記入例（本人が窓口で受け取る場合） 証明書作成願 No． 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ○ 証明書を必要とする者 ふりがな あかやま いちろう 卒業時の氏名 赤山 一郎 生年月日 卒 業 必要とする証明書 証明書の使用目的 又は提出先 受取希望日 受取方法 （昭和・平成） ７ 年 ８ 月 ９ 日 （全日制・通信制）（普通科 理数科 その他〔 〕） （昭和・平成）２６年3月卒業 １０Ｒ 担任（ 双松 ）先生 □ 卒業証明書（日本語・英語） １ 通 □ 調査書 通 □ 成績証明書（日本語・英語） 通 □ 単位修得証明書 通 □ 通 資格試験 受験のため 平成 ７ 年 ８ 月 ９ 日 学校窓口で受取 受取者（本人・代理人） （普通郵便・簡易書留・速達） 返信用封筒に必要分切手貼付 ○ 本人申請の場合 住 所 〒690－0000 松江市赤山町１番地 氏 名 赤山 一郎 電話番号 （０８５２） ９９－９９９９ 印 ○ 代理人申請の場合 ※本人申請の場合は記入不要 ＜委任者＞（証明書を必要とする者） 住 所 〒 － 氏 名 電話番号 印 （ ） － （昼間でも連絡のつく電話番号） 私は、下記の者を代理人と定め、証明書の申請・受領の権限を委任します。 ＜代理申請者＞ 住 所 〒 － 氏 名 電話番号 （委任者との続柄 ） （ ） － 郵送先（申し込み先） 島根県立松江北高等学校 事務室 〒690-0872 島根県松江市奥谷町 164番地 電話 0852-21-4888 FAX 0852-21-4977
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