【入学願書の記入例】 平成２８年度航空大学校入学願書 ・太線内を、全部記入すること。 フリガナ ① 氏名 生年月日 コウ ダイ タ ② ロウ 航 大 太 郎 性 平成 ７ 年 ６月 １日（満２０才） 別 ④ 希望試験地 ⑤ 札幌 国立・公立 私立 出身学校 その他 岩沼 宮崎 本 東京 男 籍 女 地 宮 崎 県 都道 府県 受 番 付 号 受 番 験 号 大阪 大学・短期大学 高等専門学校 専修学校（専門課程）・その他 宮崎 所在地 ③ 福岡 宮崎 工 学部 機械工 学科 平成 ２６ 年 ４ 月 入学 電話 ０９８５（５８）〇△□× （上記学校について） ⑥ 卒業 卒業見込み 在学 ２ 年修了見込み 退学 年次まで修了済 平成 28 年 ３ 月 卒業の別 ⑦ （卒業した者のみ記入して下さい。） 卒業後の 経 歴 １．大学院に進学 大学大学院 学研究科修士課程 ２．就職 ３．その他 ⑧ 〒 1 2 3 宮崎 現住所 4 5 6 7 都道 府県 区 市 郡 ○○ マチ ××町１－２－３ 電話番号 0985（51）△□×〇 携 帯 （090－1234－□×〇△） Ｅ－ｍａｉｌ kodaitaro ＠ gmail.com （携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ可） フリ ガナ ⑨ 氏 住所 〒110-8989 東京都千代田区霞が関2-1-3 電話 ０３（１２３４）×〇△□ ｺｳﾀﾞｲ ｿﾗｵ 航大空雄 連絡先 続 柄 父 名 私は過去に航空大学校入学試験第二次試験を受験し不合格となったことが ⑩ ・あります。 ・ありません。 ※該当する方をマルで囲んでください。 申告 航大 太郎 署名 〔記入要領〕 入学願書の記入にあたっては、ボールペン（黒又は青）を使用し、文字は楷書、数字は算用数 字で明瞭に記入し、該当する語句を○で囲んでください。 ①欄は、戸籍上の氏名を記入し、フリガナは片仮名で記入してください。 ②欄は、該当する性別を○で囲んでください。 ③欄は、本籍地の都道府県名を記入してください。外国人の方は国籍を記入してください。 ④欄は、第一次試験の希望試験地を○で囲んでください。 ⑤欄は、出身学校名、所在地等を記入してください。なお、出願資格の(5)に該当する者は、 「その他」欄に学校名等を記入してください。 ⑥欄は、既卒者については卒業年月を、在学中の者については、平成２7 －28年３月時点における 見込みを、退学者については修了した年次を記入し、該当する項目を○で囲んでください。 ⑦欄は、既卒者のみ記入が必要で、該当する項目を○で囲んでください。なお、大学院へ進 学している者は、学校名等も記入してください。 ⑧欄は、受験票及び合格通知書の送付先となりますので、正確に記入してください。 また、電子メールにより連絡を取ることもありますので、メールアドレスも記入して下さい。なお、 出願後に転居等で変更となったときは、速やかに航空大学校教務課まで連絡してください。 ⑨欄は、本人と連絡がとれない場合に使用しますので、第一次試験から最終合格者の発表時 まで必ず連絡できるところを記入してください。 ⑩欄は、出願者本人が署名してください。 平成２８年度航空大学校入学願書 ・太線内を、全部記入すること。 フリガナ ① 氏名 ② 性 ③ 男 受 番 本 付 号 受 験 籍 番 号 平成 年 月 日（満 才） 生年月日 別 女 地 ④ 札幌 岩沼 東京 大阪 福岡 宮崎 希望試験地 ⑤ 国立・公立 私立 出身学校 その他 大学・短期大学 高等専門学校 専修学校（専門課程）・その他 学部 学科 平成 年 月入学 所在地 都道 府県 電話 （ ） （上記学校について） ⑥ 卒業 卒業見込み 在学 年修了見込み 退学 年次まで修了済 平成 年 月 卒業の別 ⑦ （卒業した者のみ記入して下さい。） 卒業後の 経 歴 １．大学院に進学 大学大学院 学研究科修士課程 ２．就職 ３．その他 ⑧ 〒 区 市 郡 都道 府県 現住所 電話番号 （ ） 携 帯 （ － － ） E-mail ＠ （携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ可） フリ ガナ ⑨ 氏 連絡先 名 〒 続 柄 住所 電話 （ ） 私は過去に航空大学校入学試験第二次試験を受験し不合格となったことが ⑩ ・あります。 ・ありません。 ※該当する方をマルで囲んでください。 申告 署名 平成２８年度航空大学校入学試験 写 真 票 受 験 番 号 写 フ リ ガ ナ 真 （５ｃｍ×４ｃｍ） 氏 名 生 年 月 日 平成 年 月 日生 一次 総合Ⅰ 英語 総合Ⅱ 二次 三次 身体検査 脳波検査 (1) ・太線内を全部記入すること。 切りはなさないこと 平成２８年度航空大学校入学試験 受 験 票 受 験 番 号 第一次試験地 写 フ リ ガ ナ （５ｃｍ×４ｃｍ） 氏 名 生 年 月 日 真 平成 年 月 日生 ・太線内を全部記入すること。 切りはなさないこと 受験の際の注意 １． 受験票は試験当日必ず持参して下さい。 もし試験当日にこれを持っていない場合は受験を 停止させることがあります。なお、受験票は、第三 次試験まで使用しますので、大切に保管して下さい。 ２． 試験開始１０分前には、試験会場に入場し、受験 番号と同じ番号の机に着席して下さい。 ３． 受験票は必ず机の上に出しておいて下さい。 ４． ＨＢの鉛筆及び消しゴムを持参して下さい。 ５． 出願手続及び選抜試験に関して不正の事実を発 見したときは、入学後でも入学許可を取消すこと があります。 ６． 計算機（計算機能付時計を含む）は持込まないこと。 ７．携帯電話は、鞄から出さないこと。（机上に置かないこと。） (2) 速 達 8 郵便 切手 航 空 大 学 校 教 務 課 御 中 航 空 大 学 校 受 験 速 達 8 特 定 記 録 出願用封筒 希 望 試験地 差 出 人 郵便番号 （ － ） 住 所 氏 名 受付番号 受験番号 審査日 審査印 備 考 ・太線内のみ全部記入すること 0 － 8 5 8 宮 崎 市 大 字 赤 江 字 飛 江 田 六 五 二 番 地 二 0 入学検定料払い込み確認票 入学検定料4万円を払い込んだことを証明する領収書等（原本）を以下枠線 内に貼り付けること。（折り曲げても可） ＊貼付欄 受験票送付用封筒サンプル 封筒のサイズ ＝ 長形3号封筒（120ミリ×235ミリ） １２０ミリ 【 受 受験 験票 票送 在付 中先 】 の と住 朱所 書・ き氏 し名 てを 下記 さ載 いし 。、 必 ず 【 速 達 】 ・ 速達 必ず３６２ 円分の切 手を貼って 下さい。 １２３－４５６７ 切手 受 験 票 在 中 航 大 太 郎 殿 ○ ○ 市 × × 町 １ ― ２ ― ３ ２ ３ ５ ミ リ － － 殿 （第一次） 殿 （入学金案内） － － 殿 （第二次（脳波検査）） 殿 （その他） － ・記載した住所から変更（転居等）した場合は、その都 度、航空大学校 教務課（メール）※までご連絡下さい。 ※[email protected] 殿 （第二次） － 殿 （最終） 平成２８年度 航空大学校入学者選抜試験時健康調査表 生 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 平成 平成 年 月 日提出 受験番号 年 月 日 （満 歳） 名 （注）航空業務に影響をおよぼすおそれのある既往歴について、後日、虚偽の申告があったことが判明した場合には、入 学許可を取り消す場合があります。 期間明示のない項については、最近３ヶ月間の健康状態について記入して下さい。 １ ． 現 在 症 記入にあたっては、正確にお答え下さい。［ ］は該当するものに○印をつけて下さい。 （１）最近の身体の具合は普通である （２）食欲は普通である （３）睡眠不足である （４）日中に過度の眠気がある （５）いびきを指摘されたことがある （６）便通は普通である （７）胃・腸の具合いが、時々悪くなる （８）見ている中心が、〔ぼけたり ・ 変形したり ・ 色づいて〕 見えることがある （９）ちらちら、ごみが浮いてみえる （１０）まぶしく感じることが多い （１１）鼻がつまりやすい （１２）鼻をよくかむ （１３）くしゃみがよく出る 〔 いつも ・ 春さき 〕 （１４）耳鳴りを感じる （１５）耳がひどく痛む時がある （１６）のどがよく痛くなる（年４回以上） （１７）のどに異物感を感じる （１８）急に後をふりむくと，ふらつくことがある （１９）立ちくらみを時々おこす （２０）頭がひどく痛む時がある （２１）関節 〔指 ・ 手 ・膝等〕 が時々痛む （２２）腰痛を時々感じる （２３）急に、胸に痛みを感じる （２４）急に、動悸を感じる ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ （２５）排尿後に、残尿感がある ｙｅｓ， ｎｏ （２６）性器のことで心配がある ｙｅｓ， ｎｏ （２７）痔で時々 〔 出血 ・ 痛み 〕 がある ｙｅｓ， ｎｏ （２８）むし歯がある 〔 治療中 ・ 未治療 〕 ｙｅｓ， ｎｏ （２９）過去６ヶ月間に医療機関を受診した ｙｅｓの理由： ｙｅｓ， ｎｏ （３０）過去１年間に１週間以上の病欠をした ｙｅｓの理由： ｙｅｓ， ｎｏ （３１）現在常用している医薬品がある。または ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ 医者から常用をすすめられている薬がある ｙｅｓ， ｎｏ （市販薬、ｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄ、漢方薬も含む。） 薬品名： ｙｅｓ， ｎｏ yesの場合 ｙｅｓ， ｎｏ ・ いつから ｙｅｓ， ｎｏ ・ 何のため（病名、症状） ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ （３２）(31)以外に過去2ヶ月間に医薬品（点眼 ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ 薬、点鼻薬、市販薬、塗り薬も含む）を用いた yesの場合 ｙｅｓ， ｎｏ ・ 何日から何日まで ｙｅｓ， ｎｏ ・ 何のために（病名・症状） ｙｅｓ， ｎｏ ・ 何を（薬剤名） ｙｅｓ， ｎｏ ・ 現在は 〔 中止 ・ 継続 〕 している ｙｅｓ， ｎｏ ・ 現在の状態は 〔 完全に良い ・ まだ良くない 〕 ｙｅｓ， ｎｏ （医師付記） ｙｅｓ， ｎｏ ｙｅｓ， ｎｏ 右の欄に該当する手術時年齢を記入し、無ければレ点を記入して下さい。 ２ ． 手 術 歴 ［ ］は該当するものに○印をつけて下さい。縫合術も含む。 扁桃摘出 鼻中隔弯曲症 副鼻腔炎・ポリープ 慢性中耳炎 声帯ポリープ 〔斜視、斜位〕 緑 内 障 網膜剥離 屈折矯正手術 （レーシック、ＰＲＫなど） 両面印刷（表面） 光 疑 固 骨折 （部位： ） 腰椎々間板ヘルニア アキレス腱断裂 〔右，左〕 開胸手術 〔肺，その他 〕 虫垂切除 （盲腸炎） 胃 切 除 十二指腸潰瘍切除 胆のう摘出 〔胆石，その他 〕 腸閉塞 （イレウス） 大腸切除 直腸切除 脱腸 （ヘルニア） 尿路結石 〔腎 ・ 尿管 ・ 膀胱〕 痔 前 立 腺 他 （ ） 他 （ ） 他 （ ） 他 （ ） 過去に罹患したもの、また、現在におよんでいるものについてお尋ねします。 ３ ． 既 往 症 その時の年齢をｙｅｓの後に正確に記入して下さい。［ ］は該当するものに○印をつけて下さい。 項 目 １ 斜視又は弱視を指摘されたことがある ２ 網膜の 〔 萎縮 ・ 変性 ・ 出血 〕 を指摘されたことがある ３ 逆さまつげであると指摘されたことがある ４ 虹彩炎になったことがある ５ 眼球を打撲 （ボール等で） したことがある ６ 副鼻腔炎（蓄膿症）になったことがある ７ アレルギー性 〔 鼻炎 ・ 結膜炎 〕 を指摘されたことがある ８ 急性中耳炎になったことがある ９ 突発 （性） 難聴になったことがある １０ めまい （回転性を含む）、 ふらつきを感じたことがある １１ 意識を失ったことがある １２ 眼振を指摘されたことがある １３ 骨折したことがある １４ 頭部を強打 （事故などで） したことがある １５ 頸椎捻挫 （鞭打ち症） になったことがある １６ 関節炎 〔 指 ・ 手 ・ 肘 ・ 膝 〕 になったことがある １７ 習慣性脱臼がある １８ 甲状腺の病気になったことがある １９ 肺結核で治療したことがある ２０ 肺炎又は肋膜炎で治療したことがある ２１ 気胸になったことがある ２２ 気管支喘息になったことがある ２３ 心臓の音に異常があると指摘されたことがある ２４ 今までに、不整脈を指摘されたことがある ２５ リウマチ熱を指摘されたことがある ２６ 高血圧を指摘されたことがある ２７ 〔胃又は十二指腸〕 潰瘍で治療したことがある ２８ 急性肺炎になったことがある ２９ 胆石症を指摘されている ３０ 痛風 （発作） になったことがある ３１ 血液中の尿酸値が高いと指摘されている ３２ ブドウ糖負荷テストを受けたことがある ３３ 尿蛋白が陽性になることが時々ある ３４ 急性腎炎になったことがある ３５ 慢性腎炎を指摘されている ３６ 尿に血液が混り，赤くなったことがある ３７ 尿路の結石 〔 腎 ・ 尿管 ・ 膀胱 〕 になったことがある ３８ 性器の 〔 手術 ・ 治療 〕 をうけたことがある ３９ 神経麻痺になったことがある 〔 四肢 ・ 顔面など 〕 ４０ 〔 交通事故 ・ 航空機事故 〕 にあったことがある ４１ 自殺を企てたことがある ４２ 治療を必要とする乗り物酔いがある ４３ 睡眠薬を使用していたことがある、又は使用している ４４ アルコールを飲む その他 両面印刷（裏面） 本人記入欄 ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ（ 歳） ・ ｙｅｓ ・ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ ｎｏ 医師記入欄 完全に良い，まだ良くない 右，左，両側 右，左 手術（ ） 再発（ ） 右，左 手術（ ） 薬の使用（ 有 ・ 無 ） 右，左，両側 右，左 最近は： いつ頃： 最近は： 部位： 固定のみ， 手術 意識喪失（ ），脳震盪（ ） 後遺症： 現在： 最近は： 部位： 手術（ ），内服（ ） 手術（ ），部位： 手術（ ）保存的，再発 小児期（ 歳まで），他（ ） 精査（ ） 完全に良い，まだ良くない 現在の内服（ ） 保存的，手術，再発 完全に良い，まだ良くない いつ頃から： 現在の内服（ ） 現在の内服（ ） 病院，学校，最近も受けた いつ頃から： 完全に良い，まだ良くない Biopsy（ ） 原因： 排石（ ），手術，不明 部位： 部位： 後遺症（ ），現在： いつ頃： いつ頃： 週（ 日），量（ ／日） 入学願書チェックリスト ＊チェックリストの送付は不要です。 番号 提出書類 1 入学願書 2 入学検定料払い込み確認票 3 受験票・写真票 4 受験資格確認書類（卒業証明書等） 5 受験票返信用封筒（362円分の切手） 6 住所ラベルシート 7 健康調査表（両面印刷） ﾁｪｯｸ （注１） 郵送する場合は、必ず速達・特定記録とすること。 また必ず願書送付宛名票を印刷し送付先住所・氏 名を記載の上、角形二号封筒（Ａ４サイズを折り曲 げずに入る大きさ）に貼り付けて送付すること。 （注２） 郵送による受付は、平成27年7月3日（金）の消印の あるものまで受け付けます。
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