平成２８年度　航空大学校入学者選抜試験時健康調査表生　年　月　日ﾌﾘｶﾞﾅ氏平成平成　年　月　日提出受験番号年　月　日（満　歳）名（注）航空業務に影響をおよぼすおそれのある既往歴について、後日、虚偽の申告があったことが判明した場合には、入学許可を取り消す場合があります。期間明示のない項については、最近３ヶ月間の健康状態について記入して下さい。１．現在症記入にあたっては、正確にお答え下さい。［　］は該当するものに○印をつけて下さい。（１）最近の身体の具合は普通である（２）食欲は普通である（３）睡眠不足である（４）日中に過度の眠気がある（５）いびきを指摘されたことがある（６）便通は普通である（７）胃・腸の具合いが、時々悪くなる（８）見ている中心が、〔ぼけたり・変形したり・色づいて〕　見えることがある（９）ちらちら、ごみが浮いてみえる（１０）まぶしく感じることが多い（１１）鼻がつまりやすい（１２）鼻をよくかむ（１３）くしゃみがよく出る〔いつも・春さき〕（１４）耳鳴りを感じる（１５）耳がひどく痛む時がある（１６）のどがよく痛くなる（年４回以上）（１７）のどに異物感を感じる（１８）急に後をふりむくと，ふらつくことがある（１９）立ちくらみを時々おこす（２０）頭がひどく痛む時がある（２１）関節〔指・手・膝等〕が時々痛む（２２）腰痛を時々感じる（２３）急に、胸に痛みを感じる（２４）急に、動悸を感じるｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏ（２５）排尿後に、残尿感があるｙｅｓ，　ｎｏ（２６）性器のことで心配があるｙｅｓ，　ｎｏ（２７）痔で時々〔出血・痛み〕があるｙｅｓ，　ｎｏ（２８）むし歯がある〔治療中・未治療〕ｙｅｓ，　ｎｏ（２９）過去６ヶ月間に医療機関を受診したｙｅｓの理由：ｙｅｓ，　ｎｏ（３０）過去１年間に１週間以上の病欠をしたｙｅｓの理由：ｙｅｓ，　ｎｏ（３１）現在常用している医薬品がある。またはｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏ医者から常用をすすめられている薬があるｙｅｓ，　ｎｏ（市販薬、ｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄ、漢方薬も含む。）薬品名：ｙｅｓ，　ｎｏ yesの場合ｙｅｓ，　ｎｏ・いつからｙｅｓ，　ｎｏ・何のため（病名、症状）ｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏ（３２）(31)以外に過去2ヶ月間に医薬品（点眼ｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏ薬、点鼻薬、市販薬、塗り薬も含む）を用いた yesの場合ｙｅｓ，　ｎｏ・何日から何日までｙｅｓ，　ｎｏ・何のために（病名・症状）ｙｅｓ，　ｎｏ・何を（薬剤名）ｙｅｓ，　ｎｏ・現在は　〔　中止　・　継続　〕　しているｙｅｓ，　ｎｏ・現在の状態は　〔完全に良い　・　まだ良くない〕ｙｅｓ，　ｎｏ（医師付記）ｙｅｓ，　ｎｏｙｅｓ，　ｎｏ右の欄に該当する手術時年齢を記入し、無ければレ点を記入して下さい。２．手術歴［　］は該当するものに○印をつけて下さい。縫合術も含む。扁桃摘出鼻中隔弯曲症副鼻腔炎・ポリープ慢性中耳炎声帯ポリープ〔斜視、斜位〕緑　内　障網膜剥離屈折矯正手術（レーシック、ＰＲＫなど）両面印刷（表面）光　疑　固骨折　（部位：　）腰椎々間板ヘルニアアキレス腱断裂　〔右，左〕開胸手術　〔肺，その他　〕虫垂切除　（盲腸炎）胃　切　除十二指腸潰瘍切除胆のう摘出　〔胆石，その他　〕腸閉塞　（イレウス）大腸切除直腸切除脱腸　（ヘルニア）尿路結石　〔腎・尿管・膀胱〕痔前　立　腺他　（　）他　（　）他　（　）他　（　）過去に罹患したもの、また、現在におよんでいるものについてお尋ねします。３．既往症その時の年齢をｙｅｓの後に正確に記入して下さい。［　］は該当するものに○印をつけて下さい。項　目１斜視又は弱視を指摘されたことがある２網膜の〔萎縮・変性・出血〕を指摘されたことがある３逆さまつげであると指摘されたことがある４虹彩炎になったことがある５眼球を打撲（ボール等で）したことがある６副鼻腔炎（蓄膿症）になったことがある７アレルギー性〔鼻炎・結膜炎〕を指摘されたことがある８急性中耳炎になったことがある９突発（性）難聴になったことがある１０めまい（回転性を含む）、ふらつきを感じたことがある１１意識を失ったことがある１２眼振を指摘されたことがある１３骨折したことがある１４頭部を強打（事故などで）したことがある１５頸椎捻挫（鞭打ち症）になったことがある１６関節炎〔指・手・肘・膝〕になったことがある１７習慣性脱臼がある１８甲状腺の病気になったことがある１９肺結核で治療したことがある２０肺炎又は肋膜炎で治療したことがある２１気胸になったことがある２２気管支喘息になったことがある２３心臓の音に異常があると指摘されたことがある２４今までに、不整脈を指摘されたことがある２５リウマチ熱を指摘されたことがある２６高血圧を指摘されたことがある２７〔胃又は十二指腸〕潰瘍で治療したことがある２８急性肺炎になったことがある２９胆石症を指摘されている３０痛風（発作）になったことがある３１血液中の尿酸値が高いと指摘されている３２ブドウ糖負荷テストを受けたことがある３３尿蛋白が陽性になることが時々ある３４急性腎炎になったことがある３５慢性腎炎を指摘されている３６尿に血液が混り，赤くなったことがある３７尿路の結石〔腎・尿管・膀胱〕になったことがある３８性器の〔手術・治療〕をうけたことがある３９神経麻痺になったことがある〔四肢・顔面など〕４０〔交通事故・航空機事故〕にあったことがある４１自殺を企てたことがある４２治療を必要とする乗り物酔いがある４３睡眠薬を使用していたことがある、又は使用している４４アルコールを飲むその他両面印刷（裏面）本人記入欄ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ（　歳）・ｙｅｓ　・　ｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏｎｏ医師記入欄完全に良い，まだ良くない右，左，両側右，左　手術（　）再発（　）右，左手術（　）薬の使用（　有　・　無　）右，左，両側右，左最近は：いつ頃：最近は：部位：　固定のみ，　手術意識喪失（　），脳震盪（　）後遺症：現在：最近は：　部位：手術（　），内服（　）手術（　），部位：手術（　）保存的，再発小児期（　歳まで），他（　）精査（　）完全に良い，まだ良くない現在の内服（　）保存的，手術，再発完全に良い，まだ良くないいつ頃から：現在の内服（　）現在の内服（　）病院，学校，最近も受けたいつ頃から：完全に良い，まだ良くない Biopsy（　）原因：排石（　），手術，不明部位：部位：後遺症（　），現在：いつ頃：いつ頃：週（　日），量（　／日）