第２号様式（第１２条関係） 病 平成 後 児 保 育 利 用 申 年 込 月 日記入 書 南保育園 園長 様 次のとおり、病後児保育事業を利用したいので、主治医の連絡書を添付して申し込みます。 保 保 護 者 氏 名 緊 急 （父・母 （ふりがな） 護 携帯電話 － 児 童 － 氏 電 名 － 性別 生 平成 年 － 月 年 （ 日 月 歳 日生 ヶ月） 北見市 保育園（所）・幼稚園 入園中の保育園等 かかりつけの病院 今回の病気等 について 童 － （外 科） 電話（ ） － 年 月 日（ ） ~ 年 時 （登園） （続柄 分 月 ~ 日（ 時 ） 分 ） ・（降園） 日間 （続柄 ℃ 現在の症状（当てはまるものに○をつけてください） 発疹 下痢（軟便・水様） 嘔吐 腹痛 咳 鼻水 食欲（普通・少量） その他、どのような症状ですか □普通食 ２．舌でつぶせる ３．歯茎でつぶせる アレルギー等による食事制限（１．必要 ４．歯でかめる ２．不必要） （アレルギー品目： ） 食事状況 １．全面介助 排 １．おむつ（排泄教える・教えない） 泄 今までにかか った病気 これまで受け た予防接種 はしか ２．一人で食べるがかなりこぼす おたふくかぜ 利用料 ３．一人で食べる（はし・スプーン） ２．時々おもらし 風しん 水ぼうそう ３．自立 熱性けいれん その他（ ＢＣＧ ） ポリオ ＭＲ（麻疹風疹混合） 風疹 麻疹 ヒブ インフルエンザ（最近受けたのは □生活保護世帯 小児用肺炎球菌 三種混合（ｼﾞﾌﾃﾘｱ・百日咳・破傷風） 年 □市民税非課税世帯 おたふくかぜ 水ぼうそう 月） １人当たりの利用料（日額） 利用区分 午前 午後 １日 （市確認欄）※記入しないでください 階層区分 A、 ） 本日の体温 □離乳食（１．ドロドロ 栄養方法 － ） 傷病名 用 ） 電話（ 利 送迎者氏名 電話（ （小児科） 利用期間 児 先 の勤務先・携帯） 話 （ふりがな） 現住所 絡 連絡先 ㊞ 者 連 □ 0円 □ 0円 □ 0円 □ 600 円 □ 600 円 □ 1,200 円 □ 300 円 □ 300 円 □ 600 円 B1 C □市民税課税世帯・所得税課税世帯
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