粕屋町妊婦一般健康診査助成申請書 ※太枠内をご記入ください。受診者との続　柄申請者名昭和受診者名印受診者の生年月日年　月　日平成住所粕屋町年　月　日妊娠届出日平成母子手帳番号電話番号医療機関名：補助券使用回数健診を受けた医療機関所　在　地：回委託医療機関等（福岡・佐賀・大分県内）で受診できなかった理由健診日（週数）健診に要した費用助成決定額（町記入欄）健診に要した費用健診日（週数）助成決定額（町記入欄） H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円 H　年　月　日（　週）円円上記のとおり妊婦健診に要した費用等に関する別紙書類を添えて申請します。平成　年　月　日粕屋町長殿振込指定金融機関名等支店名等金融機関名口座の種類支店番号銀行・農協金庫・組合普通・当座・貯蓄・その他（　）（フリガナ）口座番号助成決定合計額（町記入欄）口座名義人円受付第号添付書類 , , 1.医療機関等が 1.医療機関等が発行する発行する領収書する領収書の領収書の原本 2.母子健康手帳（ 2.母子健康手帳（P8-9）「 P8-9）「妊娠中）「妊娠中の妊娠中の経過」経過」ページの写ページの写し 3.出産前に 3.出産前に申請される申請される方される方は粕屋町の粕屋町の妊婦健康診査補助券健康づくり課