様式第１号（第４条関係） 平成 年 月 日 （宛先）桑名市長 （申請者） 住 所 桑名市 氏 名 印 S ・ H 年 月 日 生年月日 電 話 妊婦一般健康診査費用助成申請書 妊婦一般健診査費用を助成されるよう、桑名市妊婦一般健康診査費用助成要綱第4条の 規定に基づき下記のとおり申請します。 記 受診医療機関名 区分 ① 1回 平成 年 月 日 受診 ② 2回 平成 年 月 日 受診 ③ 3回 平成 年 月 日 受診 ④ 4回 平成 年 月 日 受診 ⑤ 5回 平成 年 月 日 受診 ⑥ 6回 平成 年 月 日 受診 ⑦ 7回 平成 年 月 日 受診 ⑧ 8回 平成 年 月 日 受診 ⑨ 9回 平成 年 月 日 受診 ⑩ 10回 平成 年 月 日 受診 ⑪ 11回 平成 年 月 日 受診 ⑫ 12回 平成 年 月 日 受診 ⑬ 13回 平成 年 月 日 受診 ⑭ 14回 平成 年 月 日 受診 助成申請額 円 妊婦一般健康診査 費用助成額 円 妊娠届出日 （母子健康手帳交付日） 平成 年 月 日 （注）領収書等健診費用を確認できるものを添付してください。（コピー不可） 窓口対応者：
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