様式第１号（第４条関係） 三条市風しん予防接種費用助成申請及び受領に関する委任状 平成 年 月 日 （宛先）三条市長 次のとおり、三条市風しん予防接種費用助成の対象者となるため、確認のための書類を 添えて予防接種費用の助成を申請します。 （申請者） 住 ふ 氏 所：三条市 り が な 名： 生 年 月 日： 明・大・昭・平 年 月 日 電 話 番 号： １ 対象者の区分 該当 ２ 区 分 風しん抗体価 (1) 妊娠を希望する女性 HI・EIA (2) 妊娠を希望する女性の配偶者 HI・EIA (3) 妊娠を希望する女性の同居者 HI・EIA (4) 風しん抗体価が低い又は陰性である妊婦の配偶者 HI・EIA (5) 風しん抗体価が低い又は陰性である妊婦の同居者 HI・EIA 上記(2)から(5)までのいずれかに該当する者の確認事項 妊娠を希望する 住 所 女性又は妊婦 氏 名 妊婦 三条市 続 母子手帳番号 № 柄 妊婦の風しん抗体価 HI・EIA 平成 上記予防接種費用助成金の受領を右代理人 委 に委任します。 年 月 年 月 日 （住所） 代 平成 分娩予定日 三条市 日 任 （委任を依頼した者の氏名） 理 （氏名） 欄 人 ㊞ ㊞ ※医療機関事務処理欄 本人確認 保険証・免許証・その他（ ） ワクチンの種類 単独・混合
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