入所申込書１（基本情報）申込日生年月日フリカナお名前ご住所様平成年月年明治・大正・昭和年月才〒性 TEL① お名前ご住所続別男・女フリカナ身元引受人連帯保証人齢日生 TEL ご家族連絡先 ① 日様 TEL② 〒柄お勤め先 TEL お勤め先名称･所属ご家族連絡先 ② フリカナ TEL① お名前 TEL② ご住所〒続要介護認定柄お勤め先 TEL 要支援・要介護（）・認定申請中・区分変更申請中有効期間平成年月日 ∼ 平成認定年月日平成年月日在宅ケアマネージャー入所希望日平成年月日まで被保険者番号：氏名：事業者名：年月（上旬中旬下旬）・できるだけ早く年月頃・状態が改善したら・他施設入所時（待機）備考：希望する退所の時期平成備考：入所の目的入所に対する本人の理解などご本人はどのような施設に入所するのか ⇒ 理解している・理解していないご本人の入所に対する同意（納得）⇒ 同意している・同意していない（理由↓）理由：入所生活に対する要望・介護や医学的管理、入所生活により改善したい状態等ご本人：ご家族：現在の通院状況通院している病院名：及び受診科名・通院頻度：今後の予定ご記入頂いた情報は十分な配慮をもって施設サービスに活用させて頂くと共に、個人情報保護法等に基づき適切な管理のもと第三者へ漏洩しない事を約束致します。介護老人保健施設エバーグリーンハイツ室蘭入所申込書２−１（心身の状況）記入日項目身長体重の推移（過去半年間）義評価㎝（測定日：年月）月日 kg ② 月日 kg ③ 月日 kg ④ 月日 kg ⑤ 月日 kg ⑥ 月日 kg なし上のみ良好年備 ① 歯平成下のみ月日考上下むせ込む（軽度・中程度・重度）何にむせ込むか？：嚥下状態増粘剤使用状況：食事形態主食：米飯副食：常菜普通軟飯全粥軟菜普通軟菜超刻みミキサー軟菜一口大刻み摂食行為自立見守り全粥ミキサー常菜一口大刻み声がけ一部介助全介助摂食補助用品（使用品名・使用状況）摂食量（過去３日間の平均）経腸栄養栄養補助食品 100% 99%∼75% 74%∼26% 品名： 25%以下 kcal× 回１回の所要時間：品名： kcal× 本（1 日）嗜好（食べないもの）禁忌食品（アレルギー等）飲水行為自立見守り声がけ約飲水量一部介助全介助 ml（1 日）飲水制限： ml（1 日の上限）制限理由：失禁なし排泄自立排泄方法・場所洗身・洗髪入浴方法時々あり見守り等頻繁にあり一部介助全介助（日中）トイレＰトイレおむつその他（夜間）トイレＰトイレおむつその他自立一般浴槽見守り等特殊浴槽一部介助全介助一般浴槽で特殊な介助入浴拒否なし衣服着脱自立見守り等一部介助全介助口腔清潔自立見守り等一部介助全介助起き上がり自立見守り等一部介助全介助座位保持支障なし時々あり頻繁にあり背もたれ・肘かけ必要不可ご記入頂いた情報は十分な配慮をもって施設サービスに活用させて頂くと共に、個人情報保護法等に基づき適切な管理のもと第三者へ漏洩しない事を約束致します。介護老人保健施設エバーグリーンハイツ室蘭入所申込書２−２（心身の状況）項目移乗歩行・移動歩行補助具等褥創激しい痛みの訴え評自立価見守り等自立備一部介助見守り等（屋内）つたい歩き部位：杖考全介助介助が必要歩行器等車イス程度：部位：対処法：意思の伝達能力支障なし支障あり（認知障害・構音障害）理解・認知能力支障なし支障あり（軽度・中程度・重度）記銘力支障なし支障あり（軽度・中程度・重度）聴力支障なし支障あり（軽度・中程度・重度）視力支障なし支障あり（軽度・中程度・重度）薬の内服自立金銭管理者本人物品管理能力自立被害妄想なし時々あり頻繁にあり幻視・幻聴なし時々あり頻繁にあり暴言・暴力なし時々あり頻繁にありなし時々あり頻繁にあり徘徊一部介助全介助本人（少額）と家族一部介助障害老人の日常生活自立度正常Ｊ１認知症老人の日常生活自立度正常 Ⅰ 家族全介助Ｊ２ ⅡａＡ１Ａ２ ⅡｂＢ１ ⅢａＢ２Ｃ１Ｃ２ Ⅲｂ Ⅳ Ｍその他：ご記入頂いた情報は十分な配慮をもって施設サービスに活用させて頂くと共に、個人情報保護法等に基づき適切な管理のもと第三者へ漏洩しない事を約束致します。介護老人保健施設エバーグリーンハイツ室蘭入所申込書３（家族構成・生活歴）記入者名氏名様家氏族構名生年月日明・大・昭様年月日成（日頃の付き合いや関係の深い順に記入して下さい）続柄年齢住居居住市町村（都府県）様才同居・別居様才同居・別居様才同居・別居様才同居・別居様才同居・別居様才同居・別居様才同居・別居様才同居・別居関係の深い友人や知人（日頃の付き合いや関係の深い順に記入して下さい）氏名対象者とのご関係居住市町村（都府県）様様様生活歴出生∼成人まで育った場所・地域その後、移り住んだ地域・年数主に従事してきた仕事・職種所持している資格や免許趣味や特技結婚なし・あり（子供の人数才）離婚なし・あり（人幼少･思春期における両親との離別又は死別才）子供との死別再婚なし・あり（才）なし・あり（才）なし・あり（離別・死別 ⇒ 母・父）記憶に残るエピソード・出来事など現在の家族関係・その他入所申込書４（生活のようす）記入者名様 ☆ご家庭内で下記のような状況がありますか？質問内容家の中や外出先での転倒回答全くない・転びそうになった事がある・転んだ事がある（ある場合）具体的な場所及び状況ベッドからの転落全くない・落ちそうになった事がある・落ちた事があるイスや車イスからの転落全くない・落ちそうになった事がある・落ちた事がある食べ物がノドに詰まる全くない・詰まりそうになった事がある・詰まった事がある浴槽内で溺れる全くない・溺れそうになった事がある・溺れた事がある全くない・一人で外出しようとする・帰宅できず探した事がある一人で外出し、帰れない食べられない物を口に入れる全くない・入れた事がある・入れる事が頻繁にある物や衣類を壊す，破く全くない・しようとした事がある・した事がある器具等をうまく使えずケガをする全くない・器具等をうまく使えない・ケガをした事があるケガをした事がある場合、その器具の名称：タバコ等、火の不始末全くない・危険を感じた事がある・不始末があった ☆下記のような状態がありますか？著しく気分が不快になるような事，特に嫌いなものがあればご記入下さい。持っていると安心する物、やっていると安らげる事がありましたらご記入下さい。特にこだわりを持っている物や事柄がありましたらご記入下さい。特に変わった行動や振る舞いがあればご記入下さい。 ☆その他、安全に生活して頂くために配慮すべき事項があればご記入下さい。当施設では、入所された方が豊かな気持ちで和やかに安心して生活できるよう、「個別の状態に合わせた介護」及び「出来る限りの安全配慮」を行います。そのため、ご本人特有の生い立ち，生活習慣，立ち居振る舞いや家族状況等を把握し、より安全で質の良いサービスを提供したいと考えておりますので、情報の提供にご協力下さいますようお願い申し上げます。ご記入頂いた情報は十分な配慮をもって施設サービスに活用させて頂くと共に、個人情報保護法等に基づき適切な管理のもと第三者へ漏洩しない事を約束致します。エバーグリーンハイツ室蘭