2008 年 3 月　『解剖画像教材』を用いた授業とその効果　135 （原著論文）コ・メディカル養成校における『解剖画像教材』を用いた授業とその効果工藤慎太郎 1, 3)　藤井徹也 2)　浅本憲 3)　中野隆 3) 1) 国際医学技術専門学校理学療法学科、2) 名古屋大学医学部保健学科看護学専攻、 3) 愛知医科大学医学部解剖学講座（投稿：2007 年 11 月 29 日、採択：2008 年 1 月 28 日）要旨人体解剖実習は、コ・メディカル教育においても重要かつニーズが高いにも関わらず、法制度上の制約、医学部解剖学講座の負担、養成校の急増などの諸問題から、その実施状況は不十分である。愛知医科大学解剖セミナーでは、コ・メディカル教育における人体解剖実習を補うため、養成校教員自身が解剖学教育の質的水準向上に努めることも重要であると考え、『解剖画像教材』を開発し、その共有化を目指している。今回、『同教材』を用いて授業を行い、その有効性について検討した。『解剖画像教材』は複数の養成校教員と臨床実習指導者自らが協力し、 “臨床的かつ専門教育的視点” から撮影角度や剖出方法を工夫して開発している。今回の授業においては『同教材』を Problem Based Learning のシナリオとして利用した。その結果『同教材』を用いた授業ではイメージ化の促進、知識の応用力の向上、新たな思考過程の構築といった直接的効果と、新たな学習方法の気づき、モチベーションの向上といった間接的効果が得られた。したがって『解剖画像教材』は、コ・メディカル教育における解剖学教育の質的水準の向上に有用であると考えられた。キーワード解剖画像教材、解剖学教育、PBL、教育効果序　文コ・メディカル教育における解剖学、特に人体解剖実習の必要性は高いと思われる1~3)。しかし、法制度上の制約から人体解剖を行うことができる教育機関は医学部および歯学部に限定されるため、コ・メディカル教育における人体解剖実習の実施状況には、養成校間で著しい格差が存在する4)。人体解剖実習を実施している養成校においても、実習は医学部において医学生が既に剖出した遺体の短時間の観察に留まることが多く、体表面から深層に至る三次元的な位置関係の理解には不十分である。また、近年のコ・メディカル系養成校の急増およびそれに伴う学生の多様化は医学部解剖学講座の負担増大を惹起し、コ・メディカル教育における質の高い解剖実習を困著者連絡先：工藤慎太郎国際医学技術専門学校理学療法学科〒 451-0051 名古屋市西区則武新町 3 － 1 － 46 Tel：052（561）1166 Fax：052（561）2200 E-mail：[email protected] 難にしている。私たちは、このような現状に対して法制度改正を含む学会レベルでの取り組みだけではなく、養成校教員（以下、教員）自身が解剖学教育の水準向上に努めることも重要であると考えている。愛知医科大学解剖セミナーでは、教員と臨床実習指導者が協力して“臨床的かつ専門教育的視点”から『解剖画像教材』を開発し、養成校間における共有化に取り組んでいる4, 5)。今回、『同教材』を用いた授業を行う上で考慮した点を紹介するとともに、受講生による授業評価から『同教材』の有効性に関して検討した結果を報告する。対象および方法１）『解剖画像教材』の内容愛知医科大学解剖セミナーでは、複数の教員と臨床実習指導者が臨床上重要になる点や日頃学生が理解困難に思っていると感じている点を考慮し、その上で事前に必要な画像や剖出方法を検討し、解剖セミナー期間中に集中的に剖出して撮影した画像を使用している。換言す 136　工藤慎太郎、藤井徹也、浅本　憲、中野　隆　形態・機能　第 6 巻第 2 号れば、これらの画像は“臨床的かつ専門教育的視点”から様々な剖出方法や撮影角度を工夫し、 “三次元的位置関係の理解”を主な目的としている点が特徴である。撮影した画像は Power Point を用いて『解剖画像教材』としてまとめ、複数の養成校で共有化している。Power Point で作成しているために教員独自のアレンジが容易であり、対象者や目的に応じた工夫が可能である点も特徴である。今回の授業で用いた『解剖画像教材』は、絞扼性神経障害に関するものである。具体的には、腕神経叢の絞扼部位となる斜角筋隙や肋鎖間隙、小胸筋下を温存し、腕神経叢との位置関係を示した画像からなっている。（図１）つまり、絞扼因子となる局所の周辺を体表から剖出し、末梢神経と絞扼因子の解剖学的位置関係を三次元的に理解することを促している。２）対象授業対象者は、A 専門学校理学療法学科（3 年制課程）の第 2 学年の学生 66 名とした。なお、対象者は解剖学および運動学は履修済み、胸郭出口症候群に関しては整形外科学の講義で履修済みであった。３）『解剖画像教材』を用いた授業内容テーマは「胸郭出口症候群に対する理学療法」であり、到達目標は胸郭出口症候群に対する理学療法の考え方を習得することである。授業時間は 100 分であった。冒頭で死体解剖保存法および篤志献体団体について解説し、献体された方のご遺志を伝えた。授業の前半は、『解剖画像教材』を用いて腕神経叢近傍の解剖学の復習を行った。後半は、『同教材』を問題基盤型学習（Problem Based Learning；以下 PBL とする）のシナリオとして利用し、「どのような条件で腕神経叢は圧迫されるのか」について学生が自ら考え回答が出せるように、教員は facilitator として関わった（図２）。４）分析方法受講生から授業翌日に回収した 600 字以内の感想文を分析対象とした。感想文のテーマは「『解剖画像教材』を用いた授業を経験して」とした。有効回答数は 60 件（回収率 90%）であった。なお、対象者には口頭で本研究の趣旨を説明し、成績とは無関係であり提出しなくても不利益が生じないこと、感想文の提出を持って同意を得たとすることを伝えた。分析方法は内容分析の手法 6~8) を参考に、「学生の学び」について分析した。回収した個々の感想文を１文脈単位に分解・記録し、１文を１記録単位とした。１文脈で複数の異なる内容を示す記述があった場合には、元の内容を変えないように分割し、複数の記録単位としてデータ化した。表現や内容が類似している記録単位ごとに分類し、サブカテゴリーとして命名した。さらに、高次の概念で意味や内容が類似しているサブカテゴリー図１腕神経叢近傍の『解剖画像教材』腕神経叢の近傍の『解剖画像教材』の一例である。腕神経叢の絞扼性神経障害を教授するため、前・中斜角筋や鎖骨、小胸筋を温存した状態で剖出しているため、斜角筋隙や肋鎖間隙、小胸筋下といった解剖学的狭窄部位を腕神経叢が通過していくことを示している。 2008 年 3 月　『解剖画像教材』を用いた授業とその効果　137 図２　実際に授業で用いた『解剖画像教材』作成した『解剖画像教材』を、実際に授業に用いた際のスライドを示している。図 1 の『解剖画像教材』から、説明文を消去し、PBL のシナリオとして用いた。『同教材』は Power Point で作成しているため、編集・加工作業が容易となっている。をメインカテゴリーとして分類・命名した。その後、各メインカテゴリーに分類された記録単位の出現頻度、比率を算出した。これらの分析過程は、妥当性と信頼性を保持するため、質的研究方法を熟知した研究者から指導を受けた。結　果総記録単位数は 238 単位であった。これらの記録単位から 15 群のサブカテゴリーを抽出し、１）【イメージ化の促進】、２）【知識の応用力の向上】、３）【新たな思考過程の構築】、４）【新たな学習方法の気づき】、５）【モチベーションの向上】、６）【画像教材の有効性】、７）【授業への要望】という７群のメインカテゴリーを抽出した（表１）。以下に、各メインカテゴリーとサブカテゴリー（「」にて記載）の関係からその特徴を示す。１）【イメージ化の促進】このカテゴリーは、『解剖画像教材』で学習したことによって、平面的な理解から三次元的な形態のイメージを補強したことを示し、「形態学のイメージができた」、「教科書と実物の相違に気づけた」という 2 つのサブカテゴリーからなる。記録単位数は 46 件で、出現頻度は全体の 19.3% であった。２）【知識の応用力の向上】このカテゴリーは、筋と骨、神経、血管の位置関係から病態や運動療法を考察する力を獲得できたと感じていることを示している。「臓器の位置関係が理解できた」、「画像教材を通して病態が理解できた」、「画像教材を通して検査・運動療法の意味が理解できた」という 3 つサブカテゴリーからなる。記録単位数は 61 件で、出現頻度は全体の 25.6% であった。３）【新たな思考過程の構築】このカテゴリーは、解剖学を理解することの重要性を理解し、運動学や整形外科学などの知識と結び付けて考えることで臨床に役立つことに気づいたことを示している。「知識を関連づけて考えることができた」、「解剖学を理解することの重要性を実感した」という 2 つのサブカテゴリーからなる。記録単位数は 21 件で、出現頻度は全体の 8.8% であった。４）【新たな学習方法の気づき】このカテゴリーは、解剖画像教材を提示したことで解剖学や整形外科学の理解不足を実感し、さまざまな成書の図譜を併せて学習していくことで知識が深まることに気づいたことを示す。「理解不足を認識した」、「勉強方法を考え直した」という 2 つのサブカテゴリーからなる。記録単位数は 24 件で、出現頻度は全体の 10.1% であった。５）【モチベーションの向上】このカテゴリーは、勉学に対する意欲が向上したこと 138　工藤慎太郎、藤井徹也、浅本　憲、中野　隆　形態・機能　第 6 巻第 2 号表１メインカテゴリーイメージ化の促進知識の応用力の向上新たな思考過程の構築新たな学習方法の気づきモチベーションの向上画像教材の有効性授業への要望サブカテゴリー文脈数形態学のイメージができた 35 教科書と実物の相違に気づけた 11 臓器の位置関係が理解できた 10 画像教材を通して病態が理解できた 37 画像教材を通して検査・運動療法の意味が理解できた 14 知識を関連づけて考えることができた 5 解剖学を理解することの重要性を実感した 16 理解不足を認識した 13 勉強方法を考え直した 11 献体の遺志を無駄にしない 30 勉強に対する意欲が高まった 19 画像教材使用した授業を継続して受けたい 13 画像教材を通して知識が記憶しやすくなった 19 画像を工夫して欲しい 4 伝え方を工夫して欲しい 1 出現率 19.3% 25.6% 8.8% 10.1% 20.6% 13.4% 2.1% 各メインカテゴリーとサブカテゴリーの関係を示す。文脈数はサブカテゴリーに分類された文脈数を示し、出現率は総文脈単位数 238 単位に対する、メインカテゴリー内の文脈単位数より算出した。を示す。「献体の遺志を無駄にしない」、「勉強に対する意欲が高まった」という 2 つのサブカテゴリーからなる。記録単位数は49件で、出現頻度は全体の20.6%であった。６）【画像教材の有効性】このカテゴリーは、学生の学びではないが『解剖画像教材』の効果として重要として考え、カテゴリーとして抽出した。内容的には、授業に利用することに対して総合的に好印象をもったことを示す。「画像教材を使用した授業を継続して受けたい」、「画像教材を通して知識が記憶しやすくなった」という 2 つのサブカテゴリーからなる。記録単位数は 32 件で、出現頻度は全体の 13.4% であった。７）【授業への要望】このカテゴリーについても、学生の学びではないが『解剖画像教材』の効果として重要として考え、カテゴリーとして抽出した。内容は、今回の『解剖画像教材』を使用した授業で画像の見にくかった点や説明の不十分だった点を示す。「画像を工夫して欲しい」、「伝え方を工夫して欲しい」という 2 つのサブカテゴリーからなる。記録単位数は 5 件で、出現頻度は全体の 2. 1% であった。考　察１）コ・メディカル領域の解剖学教育の問題と『解剖画像教材』の開発人体解剖実習実施状況のコ・メディカル養成校間における格差は、解剖学教育の質的水準の低下を惹起していると考えられ、早期の解決が望まれる。しかし私たちは、コ・メディカル領域の解剖学教育が抱える問題は、人体解剖実習のみではなく、解剖学と臨床医学との接点が不明確である点、リアリティが不足している点も問題となると危惧している。コ・メディカル領域における解剖学教育の現状は、医学部解剖学講座に任せている。言うまでもなく解剖学は人体の構造および機能を追究する学問である。そのため、 “基礎医学的視点”からの教育に限定される。解剖学的知識をどのように臨床医学に応用するのかは、基礎医学者の協力の下でコ・メディカル側が考慮すべき課題である。理学療法では、体表面から各器官を触診して病態を考察し、治療を進めていく。そのためには筋系、骨格系、神経系、脈管系などの系統解剖学的な知識のみでなく、各器官の相対的な位置関係を理解する局所解剖学的な知識が重要である。換言すれば、 “臨床的かつ専門教育的視点”から『理学療法領域に必須の解剖学』を確立することが急務である 9~11)。愛知医科大学解剖セミナーでは、コ・メディカル領域の解剖学教育が抱える種々の問題点の解決を目指して、『解剖画像教材』の開発に取り組んできた。従来の解剖学成書の図譜は、矢状面や前額面など一定の面から撮影・描写さ 2008 年 3 月　『解剖画像教材』を用いた授業とその効果　139 『解剖画像教材』の特徴・臨床的かつ専門教育的視点・三次元的位置関係の強調授業の工夫『直接的効果』『間接的効果』・イメージ化の促進・知識の応用力の向上・新たな学習方法の気づき・モチベーションの向上・対象者の知識量の把握・PBLのシナリオに利用画像教材の有効性授業への要望図３　『解剖画像教材』を用いた授業と効果の関係『解剖画像教材』の特徴を踏まえて、対象者の既存の知識量を把握し、『同教材』を PBL のシナリオに利用した。その結果、＜直接的効果＞として【イメージ化の促進】、【知識の応用力の向上】、【新たな思考過程の構築】が得られた。その＜直接的効果＞が、【新たな学習方法の気づき】【モチベーションの向上】といった＜間接的効果＞として波及した。そのような効果を実感したため、【画像教材の有効性】や【授業への要望】が現れたと考えた。れたものが多い。さらに、神経系や筋系、骨格系など系統的に整理された図譜が多い。したがって、成書によって筋と血管、神経の三次元的位置関係を理解することは、初学者にとっては困難である。また、市販の DVD 教材などは“基礎医学者の視点”で作成されたものが多く、臨床医学との関連性は理解しがたい。『解剖画像教材』は、愛知医科大学解剖セミナーという‘場’を利用して、複数の教員および臨床実習指導者が‘自ら’開発している。したがって、市販の成書や DVD 教材とは異なり、 “臨床的かつ専門教育的視点”からの開発であり、理学療法領域に必須の解剖学の確立ならびに解剖学教育の質的水準の向上に繋がると考えている。また『同教材』を複数の養成校間で共有化することによって、解剖学教育の格差是正を図っている4, 5)。今回の感想文の分析から、『解剖画像教材』を用いた授業による教育的効果は、【イメージ化の促進】、【知識の応用力の向上】、【新たな思考過程の構築】などの＜直接的効果＞と、＜直接的効果＞を体験したことで生まれた【モチベーションの向上】、【新たな学習方法の気づき】などの＜間接的効果＞に大別できた。そして＜直接的効果＞と＜間接的効果＞を踏まえ、【画像教材の有効性】および【授業への要望】のカテゴリーに分類される感想が生じたと考えられた。以下に『解剖画像教材』を用いた授業と＜直接的効果＞の関係、および＜直接的効果＞と＜間接的効果＞の関係について考察する。２）『解剖画像教材』を用いた授業と＜直接的効果＞に関して前述したように、コ・メディカル領域では、解剖学的知識の臨床への応用する考え方を教授する必要がある。 Barrows ら12) は、PBL の主たる教育目標として「臨床場面において活用できる知識の習得ならびに問題解決能力の向上」、「clinical reasoning 能力の開発」、「自己主導型学習態度の習得」、「学習意欲の向上」を挙げている。 PBL は本邦では 1990 年代より医学部を中心に導入が進められ、近年は理学療法士養成課程においてもその必要性が報告されている 13~16)。一方、PBL は学生の自主学習を基本にしているため、必要不可欠な知識の欠落や学生間の格差拡大の可能性も指摘されている9, 15)。すなわち、従来の講義主体の教育も PBL 形式の教育も、それぞれに利点と欠点を内蔵している。これらの利点と欠点を補うためには、従来の講義と PBL を織り交ぜた hybrid 型の教育方法が望ましいと考える。今回の授業の工夫として、①対象者を解剖学・運動学・整形外科学を履修済みの第 2 学年に設定したこと、②解剖画像教材を PBL のシナリオとして利用したこと、が挙げられる。授業の前半は、既に解剖学で学んだ腕神経叢近傍の筋や末梢神経について、『解剖画像教材』によって三次元的位置関係の理解を促すことを目的とした講義を行った。これにより【イメージ化の促進】という＜直接的効果＞が得られた。授業の後半は、『解剖画像教材』を PBL のシナリオとして用い、解剖学的知識を応用して疾患の病態や運動療法を学生自身が考えられるように教員は facilitator として関わった。学生の回答としては「斜角筋の緊張が亢進すると腕神経叢が圧迫される」、「肩甲骨が下制すると鎖骨も下制し、肋鎖間隙で腕神経叢が圧迫される」などが挙げられ、学生自らが絞扼因子を解剖学的に考え、さらに解剖学的知識を運動学など他教科の知識と結び付けることが可能になった。そのため「画像教材を通じて病態が理解できた」、「画像教材を通じて検査・運動療法の意味が理解できた」というサブカテゴリーに分類される教育効果が生じた。つまり、『同教材』を PBL のシナリオに用いたことで、【知識の応用力の向上】という＜直接的効果＞が得られたと考え 140　工藤慎太郎、藤井徹也、浅本　憲、中野　隆　形態・機能　第 6 巻第 2 号られる。また、既存の解剖学的知識（基礎医学）を基盤にして病態および治療（臨床医学）を考えることによって、知識を結びつける思考過程や解剖学の重要性を再認識することができ、【新たな思考過程の構築】という＜直接的効果＞が得られたと考えられる。３）＜直接的効果＞と＜間接的効果＞の関係学生は前述の＜直接的効果＞を実感する中で、多くの画像を参考にすることによって「理解不足を認識した」、「勉強方法を考え直した」というサブカテゴリーに分類される教育効果が生じた。これは、自身の理解不足が三次元的イメージの不足に起因することに気づいた結果であると考えられ、【新たな学習方法の気づき】という＜間接的効果＞に繋がったことが示唆される。【モチベーションの向上】に関しては、授業の冒頭で死体解剖保存法および篤志献体団体について解説し献体された方のご遺志を伝えたことが倫理教育の一環になり、学生のモチベーション向上に作用したことも考えられる。また学生は与えられた知識を応用して自ら考え、病態や治療を理解する経験を積んだ。これにより、学ぶことの楽しさを実感し、【モチベーションの向上】という＜間接的効果＞が得られたことも考えられる。（図３）まとめ私たちの開発した『解剖画像教材』を用いた授業の一例を示し、その教育効果を検討した。コ・メディカル領域の解剖学教育の問題点は、解剖実習実施の有無のみに起因するものではない。理学療法領域の解剖学を確立し、解剖学教育の質的水準を向上させるには、学会や協会レベルでの取り組みと同時に、養成校教員および臨床実習指導者が自ら解剖学教育の改善に取り組むべきであろう。このような背景から開発に取り組んだ『解剖画像教材』は、人体の三次元構造のイメージを促進するのみでなく、臨床的視点からの解剖学的知識を教授することも可能である。また、『同教材』は Power Point で作成しているために目的に応じたアレンジが容易であり、 PBL のシナリオに用いることも可能である。換言すれば、担当教員の目的や対象者に応じた工夫によって『同教材』の教育効果は増大する可能性がある。したがって、『同教材』は理学療法領域の解剖学教育水準を補償する教育資材に成り得ると考えられる。今回は胸郭出口症候群の理学療法の授業に『同教材』を用いたが、今後様々な授業で『同教材』を利用し、その効果を検証していきたい。また、今回の研究は、60 件の学生の感想文を分析したものである。今後は、教員側からの評価・意見などや対象数を増やす事で更に研究を進めていきたい。謝　辞稿を終えるにあたり、コ・メディカル領域の解剖学に多大なご理解を頂き、ご指導を頂いている愛知医科大学医学部解剖学講座の先生方、ならびに医学の発展のためにご献体された方々と御遺族に深謝いたします。参考文献 1）木村智子、分木ひとみ、白星伸一、河上敬介（2006）卒後教育としての人体解剖実習実施の現状と課題。理学療法学 33：486 2）与那嶺司、内野滋雄、高田治実、中屋久長、高橋輝雄、河上敬介、山本総勝、奥村チカ子、溝田康司、富永永淳、奥村好誠、田中利昭、加藤宗規、江口秀範、黒澤辰也（2005）コメディカル人体解剖教育全国調査。理学療法学 32：570 3）山崎敦、白星伸一、河上敬介、小林邦彦（2003）理学療法士・作業療法士養成施設における人体解剖実習の現状。理学療法学 30：267 4）工藤慎太郎、田原美智子、柘植英明、佐藤嘉晃、村瀬正信、浅本憲、中野隆（2006）人体解剖実習による卒後教育の取り組み－人体解剖が何をもたらすのか－。リハビリテーション教育研究 12：228-230 5）田原美智子、工藤慎太郎、柘植英明、佐藤嘉晃、村瀬正信、浅本憲、中野隆（2006）人体解剖実習による卒後教育の取り組み－学生が感じる触診の難しさと解剖画像教材の検討－。リハビリテーション教育研究 12：231-233 6）Berelson,B.　稲葉三千男、金　圭煥（訳）（1957）内容分析。みすず書房、東京：1-79 7）舟島なをみ（1999）質的研究への挑戦。医学書院、東京：48-49 8）井上映子、峯　馨、斉藤やよい（2005）リハビリテーション看護実習における学生の意味化した経験の構造。Kitakanto Med J 55：225-234 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medical university 2)Department Keyword Photographic teaching material of anatomy，anatomical education，Problem Based Learning，lesson effect Abstract For co-medical education in Japan, it’s difficult to dissect of the human body, because of restriction in the eye of the law. In recent years, increase in number of the co-medical schools affects burden to the department of anatomy of medical university and it’s making the problem more serious. On the anatomical education, there exists difference in quality among the co-medical schools. We considered that the teachers of co-medical schools in themselves have to attempt to improve the level of anatomical education. In the Aichi Medical University Anatomical Seminar, the teachers of co-medical schools and the supervisors in practical hospitals made the “photographic teaching material of anatomy”, from the viewpoint of clinical medicine and technical education. We own this “teaching material” jointly among some co-medical schools and practical hospitals. In this study, we used this “teaching material” in a lesson, and investigated the effect. This “teaching materials” had direct effects such as ‘facilitation in ability of imaging’, ‘progress of ability to apply knowledge’, ‘construction of a novel process of thinking’, and some indirect effects such as ‘progress of motivation’, ‘idea on a novel learning methods’. That is to say, this “teaching materials” contributes to improve the level of anatomical education.