株式会社サムライインキュベート代表取締役 CEO 榊原健太郎〒140-0002 東京都品川区東品川 2-2-28 T ビル 2F 未成年参加者の親権者同意書イベント名：第 11 回 Samurai Venture Summit 開催日時：2015 年 4 月 25 日（土）9:30～22:00 未成年の方の当イベント参加には、お申込みの際、親権者または後見人の方の同意が必要となります。当イベントの内容をご理解頂き、下記に署名・捺印のうえ、イベント受付時にご提出又は事前にご郵送頂きますようお願い致します。 ※ 同意書にご記入頂いた個人情報は、当イベントのお申込み手続及び当イベント開催における確認のためにのみ使用し、それ以外の用途には使用致しません。記載事項に関するお問い合わせ等はお申込み先までお願いします。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------平成年月日・イベントに参加する未成年住所：氏名：・イベントに参加する未成年の親権者または後見人住所：氏名：㊞電話番号：続柄：上記の未成年が当イベントへ参加するにあたり、イベントの内容を了承し、当イベントへの参加を承諾し、東京都青少年の健全な育成に関する条例：第十五条の四に基づき、午後十一時までに上記住所に帰宅させることを誓約します。当イベント開催中、上記参加者が守るべき諸規則や当イベントの主催者の指示に従わないことにより、または自らの健康状態、もしくは過失により、何らかの被害を受けたとしても主催・後援・協賛各社に対し一切の責任を問いません。また、当イベントの主催者が、上記イベント参加者の保護監督に必要な措置を取ることににより支出した費用、及び上記イベント参加者の行為により本イベントの主催者もしくは第三者に与えた損害については、上記親権者または後見人が賠償の責に任ずることを誓約します。