未成年参加者の親権者同意書

未成年参加者の親権者同意書
イベント名：
「学割ってる？フェス～みんなで踊って公開収録！～」
開催日時：2017 年 3 月 14 日（火）15 時半～16 時受付／16 時半イベント開始／18 時頃終了予定
ソフトバンク株式会社
未成年の方の当イベント参加には、お申込みの際、親権者または後見人（以下保護者）の方の同意が必
要となります。当イベントの内容と注意事項をよくご理解頂き、下記に署名・捺印のうえ、イベント受
付時にご提出頂きますようお願い致します。また、中学生以下の方が当イベントにご参加頂く場合は、
保護者に同伴頂く必要がございます。
■イベントに参加する未成年者
住所：
氏名：
■イベントに参加する未成年の保護者
住所：
氏名：
㊞
電話番号：
続柄：
上記の未成年者（当イベント参加者）が当イベントへ参加すること、また参加することにより、当イベ
ントにおいてソフトバンク株式会社（ソフトバンク）、及びソフトバンクが当イベント関連の広告宣伝業
務を委託する第三者が、当イベント参加者を写真又は映像で撮影し、撮影した当イベント参加者の写真
又は映像（当イベント参加者の肖像）を Web を含むすべての媒体で使用することにつき、同意します。
また、イベントの内容を了承し、当イベントへの参加を承諾します。当イベント開催中、上記参加者が
守るべき諸規則や当イベントの主催者の指示に従わないことにより、または自らの健康状態、もしくは
過失により、何らかの被害を受けたとしても主催・関係各社に対し一切の責任を問いません。また、当
イベントの主催者が、当イベント参加者の保護監督に必要な措置を取ることにより支出した費用、及び
当イベント参加者の行為により当イベントの主催者もしくは第三者に与えた損害については、上記保護
者が賠償の責に任ずることを誓約いたします。
平成
年
月
日
※ 同意書にご記入頂いた個人情報は、当イベント開催における確認の為にのみ使用し、それ以外の用途
には使用致しません。
※ご記入は黒インクのボールペンなど消えない物を用い、楷書ではっきりと記載される様お願いします。

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