銀行使用欄店番・店名目的別ローン専用担当者お申込日仮審査申込書平成年月日 FAX送信方向目的別ローン運転免許証コピー貼付欄 1.本ローンは事業性資金および個人間の売買にはお使いになれません。必ず貼付してください 2.別紙「個人情報の取扱いに関する同意書」（以下「同意書」といいます）に同意いただけない場合や、同意書をご送付いただけない場合は、一切審査ができませんので予めご了承下さい。 3.本ローンの保証会社は株式会社ジャックスです。 ●運転免許証をお持ちでない方は、申し訳ございませんが窓口までご相談ください。 4.銀行または保証会社の所定の審査の結果によっては、ご希望に添えない場合があること、またその場合銀行または保証会社はお断りする理由および内容については回答いたしません。運転免許証コピー貼付がない場合は、仮審査をお受けいたしかねますのであらかじめご了承ください。 5.本申込は仮審査であり、融資を約束するものではありません。仮審査申込書に記入いただいた内容と、正式申込時にいただいた書類の内容が異なる場合や、お客様の信用状態が変化している場合など、仮審査の結果にかかわらず融資が実行されない場合があります。 6.本申込書および同意書につきましては、控えをお手元に保管してください。 ①ポスター ②ATMのチラシ ③新聞 ④テレビ ⑤雑誌 ⑥DM ⑦電話 ⑧訪問案内 ⑨ラジオ ⑩ホームページ ⑪交通広告 ⑫窓口案内お借入希望店ご契約方法支店 ①男 ②女ご住所フリガナ（株）福岡銀行／（株）ジャックスあて昭和平成年月日（才）支店口座番号お電話（）（）（）ー〒郵送返済口座生年月日性別お名前フリガナ窓口来店携帯（）（）（） ※当行普通預金口座をお持ちでない場合はご記入不要です。ご融資時までに当行窓口にて返済用口座（普通預金口座）をご作成いただきます。ご融資金額 10万円∼300万円（1万円単位）お借入希望額ご融資期間 6ヶ月∼7年（6ヶ月単位）お借入期間万円お支払先（購入業者） 24 お使いみちローン種類年ヶ月︵時間受付︶ローン名称目的別ローン 0120︵858︶536 この商品を何でお知りになりましたか？ふくぎんローンお申込み専用FAX 『個人情報の取扱いに関する同意書』とともにご送付ください。 ①結婚式費用等 ②墓地等購入費用目的別 ③医療費等の支払 ④ロードバイク等購入費用ローン ⑤カメラ・レンズ等購入費用 ⑥楽器購入費用 ⑦その他（） ①本人持家配偶者お勤め先 ②家族持家 ③社宅・寮 ④借家・賃貸マンション ⑤アパート入居開始年月 ①有扶養家族 ②無名 ①昭和 ②平成年フリガナ（自営の方は屋号）役職 ①一般社員フリガナ資本金 ①会社（役）員（上場） ②会社（役）員（左記以外） ③公務員 ④自営 ⑤年金生活 ④会社代表者 ⑤その他万円（）（）（）内線 ⑥その他 ①製造 ②建設 ③卸売 ④小売 ⑤飲食 ⑥旅館・娯楽 ⑦運輸・倉庫 ⑧生保セールス・訪問販売 ⑨教育・医療 ⑩放送・出版 ⑪不動産 ⑫金融機関 ⑬公共・公益 ⑭農林・水産・鉱業 ⑮情報・通信 ⑯その他サービス ⑰その他 ①1千万円未満／自営業 ②1千万円以上 ③2千5百万円以上 ④5千万円以上 ⑤1億円以上 ⑥3億円以上 ⑦5億円以上／官公庁従業員数 ①10名未満 ②10名以上 ③50名以上 ④100名以上 ⑤300名以上 ⑥1,000名以上入社年月 ①昭和（自営の方は創業年月） ②管理職 ③会社役員 ②無税込年収ー〒ご勤務先住所業種 ①有月所属部課名お勤め先名ご職業同居家族電話番号 ※お勤め先にご在籍の確認やご本人様へのご連絡をさせていただく場合がございますのでご了承ください。すべてご記入ください。お住まいお住まい・ご家族 ②平成年月保険種類 ①社会保険 ②組合保険 ③共済保険 ④日雇保険 ⑤船員保険 ⑥国民健康保険 ⑦社名国保就業形態 ①正社員 ②経営者 ③契約社員・嘱託 ④派遣社員 ⑤専従者 ⑥季節・期間 ⑦その他仕事内容 ①事務・管理 ②営業 ③販売 ④労務・製造 ⑤運転手 ⑥技能・技術 ⑦保安 ⑧接客 ⑨医師 ⑩教師 ⑪士業 ⑫個人経営 ⑬法人経営 ⑭その他ー〒出向（派遣）先会社名所属部課名無担保（カードローンなど）お借入状況お電話（）（）（）出向（派遣）先ご住所借入件数件借入金額有担保（住宅ローンなど）万円借入件数件借入金額万円「運転免許証番号」記入欄（保有されている場合）保有申込人有・無平成25年 12月現在