記入例支給認定申請書　兼　保育園入園申込書大町市長　殿児童本人及び同居保育料算定のため、担当職員が私の世帯の市民税課税資料を閲覧することに同意します。するご家族も含む氏　名ふりがな性別障害者手帳の有無平成　２３年　４月　５日男・女有・無入所児童との続柄生年月日住所　大町市大町３８８７番地氏名就労時間 8 父 S 54･ 2･18 (株)おおまちおおまちなつこ母 S 56･ 7･ 6 池田電気(株) ： 30 希望する保育園名～ 17 ： 00 9 ： 00 -７- 16 姉Ｈ 19･ 5･12 大町北小学校： 00 大町　秋子祖父祖母 S 28･ 1･ 2 S 29･10･ 2 第２希望もご記入ください第２希望　あすなろ保育園（希望理由）母の職場に近いため（どちらかに〇）就労時間にあわせた保育時間を設定してください 11時間の保育標準時間　８時間の保育短時間入園児童と同居する６５歳以下の保護者下の番号から選択してカッコに数字を記入してください。　【記入例：父（1-イ）】～ 17 ： 00 父：（　１－イ）　母：（　１－ロ）保育の祖父（　１－ハ）　祖母（　１－ロ）　おじおば等（　）（　）実施を必要と１．就労　（ｲ．常勤　ロ．パート・臨時　ハ．農業　ニ．自営　ホ．内勤）する理由２．母の出産前後　３．保護者の病気　４．病人の介護等 9 ： 00 ５．災害復旧　６．求職活動　７．就学　８．育休中の継続利用希望 8 ６５歳以下なので証明等が必要です㊞第１希望　はなのき保育園（希望理由）家から近いため希望保育時間～：大町　冬彦大町　春男保育の実施を平成　２７年　４月　１日から　３０年　３月　３１日まで希望する期間：大町　花子（自治会　桜田町印をお忘れなく）電　話：自宅２２－０４２０携帯（母）　０９０ - ００００ - ×××× 勤務先名称等通常時の勤務時間（24時間で記入）入園をおおまちはるお大町　夏子保護者平成２６年１月２日以降の転入の方は、前の住所を記入してください。（前住所地の所得・課税証明書が必要です）大町　太郎大町　春男入所ふりがな児童の世帯員及び就労等の状況生　年　月　日おおまち　たろう仕事の都合などで別居している場合も記入してください（父母とも）氏　名 № 住所は詳しく記入申請日　平成　年　月　日保育の必要性認定の申請及び保育園への入園を申込みます。入園ふりがな児童（保育児童台帳）農　業： 00 ～ (有)大町工業９．その他（　）～ 16 ：： 30 生活保護の状況なし　あり　（平成　年　月　日保護開始）今後、ご家庭から提出していただく書類は・・・～最長、小学校入学前までの期間、申込みができます。認定者番号（すでに認定を受けている場合）号認定．　．：生年月日最長保育期間 □就労証明書または平成２６年分源泉徴収票の写し保育実施期間決　裁年長認Ｈ２１．４．２～Ｈ２２．４．１Ｈ２８．３．３１保育実施理由（父・備　考母・祖父・祖母）可・否号認定定年中Ｈ２２．４．２～Ｈ２３．４．１Ｈ２９．３．３１自：平成　年　月　日父：（　）　母：（　）主　務係係　長課　長所　長市・ □平成２６年分確定申告書の控えの写し(第一表、第二表の両方)（父・母）至：平成　年　月　日年記少入Ｈ２３．４．２～Ｈ２４．４．１Ｈ３０．３．３１保育標準時間　・　保育短時間２載歳園Ｈ２４．４．２～Ｈ２５．４．１Ｈ３１．３．３１入園保育園保育の実施解除年月日 □平成２６年度住民税課税状況のわかるもの（父・母）欄の１歳承Ｈ２５．４．２～Ｈ２６．４．１Ｈ３２．３．３１平成　年　月　日 □その他（）年　～月　日保育園解除の理由０歳認認定日　平成　Ｈ２６．４．２Ｈ３３．３．３１ ○太枠の中を記入してください。