用紙１＊用紙１と用紙 2 は、申込先が異なりますのでご注意ください。生き物文化誌学会第 13 回学術大会（東京大会）参加申込書申込先ＦＡＸ０３－３８１７－７１９３郵送先〒112-8551 東京都文京区春日 1-13-27 中央大学理工学部生命科学科内生き物文化誌学会第 13 回学術大会実行委員会締切：5 締切：5 月 29 日（金）まで会員以下の該当箇所および参加項目を○で囲んでください。（フリガナ）会員区分日程参加費申込代表者正会員 27 日 28 日賛助会員 (土 ) (日 ) 氏名所属大会のみ大会・交流会 2,000 円 5,000 円 (20 歳未満 1,000 円) (20 歳未満 2,500 円) 住所電話/FAX 電話/FAX * 電話番号か E-mail のいずれかは必ずご記入ください E-mail 振込人名義（フリガナ）会員区分同伴者氏名家族会員所属（フリガナ）会員区分同伴者氏名円振込総額( 振込総額(以下同伴者含む) 以下同伴者含む) * 申込代表者と異なる場合家族会員所属日程参加費 27 日 28 日 (土 ) (日 ) 大会のみ大会・交流会 2,000 円 5,000 円 (20 歳未満 1,000 円) (20 歳未満 2,500 円) 日程参加費 27 日 28 日 (土 ) (日 ) 大会のみ大会・交流会 2,000 円 5,000 円 (20 歳未満 1,000 円) (20 歳未満 2,500 円) 非会員 (正会員による参加申込および同伴が条件です) （フリガナ）会員区分同伴者氏名家族会員所属（フリガナ）会員区分同伴者氏名家族会員所属日程参加費 27 日 28 日 (土 ) (日 ) 大会のみ大会・交流会 2,000 円 5,000 円 (20 歳未満 1,000 円) (20 歳未満 2,500 円) 日程参加費 27 日 28 日 (土 ) (日 ) 大会のみ大会・交流会 2,000 円 5,000 円 (20 歳未満 1,000 円) (20 歳未満 2,500 円) ご記入いただきました個人情報は、本大会参加申込の目的のみに使用し、それ以外には使用いたしませんお振込の期日は申込と同様 5 月 29 日(金)とさせていただきます。用紙が不足する場合は本用紙をコピーのうえお使いください。参加費振込先: 参加費振込先: ゆうちょ銀行〇一九( 〇一九(ゼロイチキュウ）支店生き物文化誌学会学術大会当座口座番号０４１９６５４事務局使用欄受付日受付番号備考用紙２用紙２＊用紙１と用紙 2 は、申込先が異なりますのでご注意ください。生き物文化誌学会第 13 回総会の出欠ならびに委任状返信先 FAX: ０３－５７０１－６５８６〒158-0083 東京都世田谷区奥沢 5-27-19 プライムコート自由が丘 1015 号室 (有)ＩＮＧコンサルタント内生き物文化誌学会事務センター宛 ※総会の出席対象者は会員のみです。非会員の方は会場に入れませんのでご了承ください。平成 27 年 6 月 27 日(土) 17:00～ 17:00～17:45 ご出席ご欠席 (ご欠席の場合は下記委任状に署名捺印の上、下記住所までご返信ください) 氏名㊞ ------------------------------------------------------------------------------------ 委任状私義、平成 27 年 6 月 27 日(土)開催の生き物文化誌学会第 13 回総会の決議に関する一切の事項について、本学会総会議長に委任いたします。平成 27 年月日氏名㊞