登録番号 会員番号（青森・浪岡） ※記載不要 ＦＡＸ 窓 口 ※記載不要 郵 送 ０・２ ３・４ 青森市プレミアム商品券取扱店 登 録 申 請 書 平成 27年 月 日 青森市プレミアム商品券発行事業実行委員会 殿 青森市プレミアム商品券発行事業に賛同し、商品券取扱店への登録を申請いたします。 なお、本申請に虚偽が無いことを証するとともに、登録後は青森市プレミアム商品券発行 事業取扱店募集要綱に定められた事項を遵守いたします。 郵便番号 住 所 〒 － 青森市 ＴＥＬ ＦＡＸ フリガナ 事業所名 (店舗名） 代表者名 印 ※上記と異なる場合のみご記入下さい。 担当者名 事業内容 取扱商品 振込口座について 青森銀行・みちのく銀行 本店 青い森信用金庫・青森県信用組合 支店 御中 ※○印をお付けください。 預 金 種 目 1．普 通 預 金 2．当 座 預 金 指定口座 口 座 番 号 フリガナ 口座名義人 ※上記金融機関に口座をお持ちでない方は、上記指定金融機関に口座の開設をお願い致します。 ※お申し込みの際は、控えとして１枚保存して下さい。 取扱店登録申請情報の利用目的について 個人情報の利用 青森市プレミアム商品券取扱店登録申請書に記載頂きました情報は、青森市プレミアム商品券発行事業に関する運営、 管理情報のみに利用致します。 個人情報の管理 当委員会は、取扱店登録申請情報を細心の注意をもって適切に管理します。正当な理由のある場合を除き当委員会もし くは当委員会から正式な委託を受けたもの以外の第三者に対し、情報を意図的に提供・開示等を行うことはありません。
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