診断書申込書

提出先の要項を熟読後、赤枠□の中を
希望する診断書の書式を〇で囲んでください
記載して窓口へ持参してください。
持ち込み：提出先指定の書式がある場合
保健センター定型：特に所定の書式がなく、保健センターの書式で良い場合
その場合は原則として実施した検査結果が全て記載されます
抗体検査：肝炎や感染症の抗体値のみが記載されている証明書
診断書
申込書
申込日
2015年　06　月　01　日
診断書の書式
氏名
東大　良子
生年月日
身分
学生　／　教職員
学生番号/共通ID
01-156321　/　000000001234567891
電子カルテ番号
1000
所属
本人申告欄
該当項目に✔
検査実施項目
身長・体重
ＢＭＩ(肥満度)
結
果
・
判
定
は
当
日
可
能
備考
結果
新規実施
転記
が必要
のみ
2000年　01月　01　日
内科の受診歴がり、
発行日　／　／
会計
確認
実施　備考
(転記のみの項目は別紙参照)
cm　kg
電子カルテの 4 ケタ
記載
の番号がある場合は
確認
記載
健診時期によっては、その結果を転記可
能な場合あり。
☑
□
腹囲・胸囲
同上
☑
□結果転記：既に受けている健診結果の転記での診断書作成が
□
血圧
同上
☑
□
□
BMI：　肥満度：
腹囲
cm
胸囲　cm
/
P
認められている場合
右　(
□
)　コ　・　眼鏡
視力
同上
☑
□新規実施：
□
検査結果が提出先の指定する有効期限が切れている、
左　( )　コ　・　眼鏡
色覚
同上
□
□
□
□
□
□＊
聴力
周波数（Hz）毎に正常・異常の判定。
聴力（ｄＢ）　（100円）
周波数（Hz）毎に聴力レベル（dB）の記載
が必要の場合。
尿検査　（150円）
健診時期によっては、その結果を転記可
能な場合あり。
□
同上
□
胸部Ｘ線撮影
（400円/枚）
心電図検査　（350円）
異常なし　・　異常あり
又は新規での検査が必要な場合
□
右：異常なし　異常あり
左：異常なし　異常あり
□
右：1000（　）ｄB　・4000（　）
左：1000（　）ｄB　・4000（　）
蛋白（　）尿糖（　）
潜血（　）ウロ（　）
□
□
☑＊
□
☑＊
□
□
☑＊
□
□
☑＊
□ 原則、胸部 X 線撮影は行いません □
過去の記録があれば転記可能。ワクチン
接種が必要か要確認。
□
□＊
□
同上
□
□＊
□
□
□＊
□
□
□
新規検査希望者で妊娠の可能性がある
方は☑を入れて下さい。
同上
□
白血球数、赤血球数、血色素量、ﾍﾏﾄｸﾘｯ
結
果
・
判
定
ま
で
１
週
間
程
度
持ち込み　・　保健センター定型　・　抗体検査
健診セット血液検査（620円）ﾄ、ＭＣＶ、ＭＣＨ、ＭＣＨＣ、血小板、ＨＤＬ
ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ、ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ、ＡＳＴ、ＡＬＴ、
（右項目が全て実施されます） γ-ＧＴＰ、中性脂肪(ＴＧ)、尿酸、尿素窒
撮影日：　／　／
撮影No.
実施　・　未実施
妊娠の可能性がある場合は、
備考　実施　・未実施
□
□
□
素、ｸﾚｱﾁﾆﾝ、血糖、ＨｂＡ１ｃ
抗体検査　（2680円）
（ムンプス・麻疹・風疹・水痘
帯状疱疹）
肝炎検査　（880円）
（HBs-Ab、HBｓ-Ag、HCVAb）
血液型検査　（130円）
（ABO式、Rho（D）因子）
過去の記録があれば転記可能。
結核関連検査
（T-SPOT）　（6810円）
結核関連検査（PPD）
（1600円）
同上
□
□＊
□
ツ反の場合には48-72時間後の判定が必
要。（自己判定も可能）
□
□＊
□
その他
上記以外の項目を要する場合
医師の診察と記名
医師の記名が必要なもの
ワクチン接種歴
他院で施行のワクチン接種の記載には母
子手帳等の記録が必要。
□
☑
□
診断書によってはワクチン接種の証明が
必要な場合あり。
□
英文以外の場合には日本語の診断書を
ご自身で翻訳依頼する必要あり。
□
トラベ
ルクリ
必要なワクチンの相談
ニック
で対応
します
英文診断書　（1000円）
診察料（学生）負担なし
診察料（職員）負担なし
診察料（職員）　（100円）
□
□
□
血液検査は原則セット項目になります
□
備考
□
□
トラベルクリニックは
別途手続きが必要になります
□
□
□
診断書料　（1000円）
診察料（学生）負担無し
診察料（職員）　（100円）
□
□
□
年　月　日
申込日
診断書
申込書
診断書の書式
生年月日
氏名
学生　／　教職員
身分
電子カルテ番号
本人申告欄
該当項目に✔
身長・体重
ＢＭＩ(肥満度)
結
果
・
判
定
は
当
日
可
能
結果
新規実施
転記
が必要
のみ
□
□
腹囲・胸囲
同上
□
□
血圧
同上
□
□
視力
同上
色覚
同上
周波数（Hz）毎に正常・異常の判定。
□
□
□
□
□
□
発行日　／　／
会計
確認
実施　備考
(転記のみの項目は別紙参照)
cm　kg
BMI：　肥満度：
腹囲
cm
胸囲　cm
/
P
右　( )　コ　・　眼鏡
左　( )　コ　・　眼鏡
異常なし　・　異常あり
右：異常なし　異常あり
左：異常なし　異常あり
記載
確認
□
□
□
□
□
□
聴力（ｄＢ）　（100円）
周波数（Hz）毎に聴力レベル（dB）の記
載が必要の場合。
□
□＊
□
右：1000（　）ｄB　・4000（　）
左：1000（　）ｄB　・4000（　）
□
尿検査　（150円）
健診時期によっては、その結果を転記
可能な場合あり。
□
□＊
□
蛋白（　）尿糖（　）
潜血（　）ウロ（　）
□
同上
□
□
＊
□
□＊
□
胸部Ｘ線撮影
（400円/枚）
心電図検査　（350円）
結
果
・
判
定
ま
で
１
週
間
程
度
備考
健診時期によっては、その結果を転記
可能な場合あり。
聴力
年　月　日
学生番号/共通ID
所属
検査実施項目
持ち込み　・　保健センター定型　・　抗体検査
健診セット血液検査（620
円）
（右項目が全て実施されま
す）
新規検査希望者で妊娠の可能性があ
る方は☑を入れて下さい。
□
同上
□
白血球数、赤血球数、血色素量、ﾍﾏﾄｸ
ﾘｯﾄ、ＭＣＶ、ＭＣＨ、ＭＣＨＣ、血小板、Ｈ
ＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ、ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ、ＡＳＴ、
ＡＬＴ、γ-ＧＴＰ、中性脂肪(ＴＧ)、尿酸、
尿素窒素、ｸﾚｱﾁﾆﾝ、血糖、ＨｂＡ１ｃ
抗体検査　（2680円）
（ムンプス・麻疹・風疹・水痘過去の記録があれば転記可能。ワクチ
ン接種が必要か要確認。
帯状疱疹）
肝炎検査　（880円）
同上
（HBs-Ab、HBｓ-Ag、HCVAb）
血液型検査　（130円）
（ABO式、Rho（D）因子）
過去の記録があれば転記可能。
□
□＊
□
□
□
□＊
□
□
□
□＊
□
□
□
□
＊
□
□
□
□
＊
□
□
□
□
□
その他
上記以外の項目を要する場合
医師の診察と記名
医師の記名が必要なもの
ワクチン接種歴
他院で施行のワクチン接種の記載には
母子手帳等の記録が必要。
□＊
□
□
□
診断書によってはワクチン接種の証明
が必要な場合あり。
□
英文以外の場合には日本語の診断書
をご自身で翻訳依頼する必要あり。
□
英文診断書　（1000円）
実施　・　未実施
□
□
ツ反の場合には48-72時間後の判定
が必要。（自己判定も可能）
トラベ
ルクリ必要なワクチンの相談
ニック
で対応
します
撮影No.
備考　実施　・未実施
結核関連検査
（T-SPOT）　（6810円）
結核関連検査（PPD）
（1600円）
同上
撮影日：　／　／
診察料（学生）負担なし
診察料（職員）負担なし
診察料（職員）　（100円）
□
□
□
□
※医師は本人記載欄の「＊」の□に✔が入った検査コストを取って下さい。
※診察料は診察状況に合わせたコストをその都度取って下さい。
※転記のみの項目は結果が記載された用紙を別途確認してください。
□
□
備考
診断書料　（1000円）
診察料（学生）負担無し
診察料（職員）　（100円）
□
□
□

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