（運動器検診保健調査票別紙 1）年組番名前保護者記入欄男・女手のひらを上に向けて腕を伸ばした時完全に伸びない、完全に曲がらない（指が肩につかない）ことはありませんか保護者の方へ：太枠の中のみ記入してください。当てはまる番号に〇を付けてください。学校医記入欄左肘完全に伸びない完全に曲がらない異常なし左肘屈曲異常伸展異常内反あり外反あり右肘完全に伸びない完全に曲がらない異常なし右肘屈曲異常伸展異常内反あり外反あり左腕つかないつく左腕つかないつく右腕つかないつく右腕つかないつく現在取り組んでいるスポーツ（バレエ、ダンス等を含む）：なしあり（） 1）脊柱側弯症… 早めの発見を保護者記入欄学校医記入欄 4 つのチェックポイント両肩の高さに差がある両肩甲骨の高さ・位置に差がある左右の脇線の曲がり方に差がある前屈した左右の背面の高さに差がある疑い経過観察バンザイした時、両腕が耳につきますか 2）次に気が付くことがありましたら、チェックしてください。身体をそらしたり、曲げたりしたときに腰に痛みが出ませんか。【前屈】痛む痛まない【後屈】痛む痛まない片脚立ち（左右交互にやって下さい）片脚立ちすると体が傾いたり、ふらついたりしませんか【左脚立ち】立てないふらつく異常なし【右脚立ち】立てないふらつく異常なししゃがみこみ足の裏を全部床につけて完全にしゃがめますか。しゃがめるしゃがめない【異常所見】前屈あり疑い後屈あり疑い 3）からだのどこかに痛いところや気になるところはありませんか。骨・関節・筋肉などについて、症状のある部位に〇をつけ、その症状について具体的に書いてください。【症状】【所見】【異常所見】左あり疑い右あり疑い 4）その他からだや手・足で気になることがありましたら、自由にお書きください。【異常所見】あり疑い保護者署名学校医署名本書をコピーして学校健診に使用されることは問題ありませんが、販売等はしないでください。本書を研究発表等に使用する場合には千葉県医師会に御一報ください。印