事務局　FAX　025-246-4838 申込書：複数店舗用（店舗情報欄不足の場合は2枚ご利用下さい） /　枚新潟市元気創生プレミアム付き商品券＆新潟市子育てすこやか商品券参加申込書Ｂ下記取扱店条件、注意事項を確認の上、取扱店として申込致します。平成27年　月　日 ※※※申込書記入欄はすべて必須事項ですので、必ずご記入の上お申し込み下さい。※※※ 参加資格応募方法登録費参申込区分と加登録料要項換金有効期間換金期間注意 ●新潟市内で小売業・サービス業を営む店舗（公序良俗に反せず、反社会的勢力に属さないこと） ●新潟市内の各商工会議所、各商工会、㈿新潟市商店連合会の会員もしくは組合員　（以下関係団体※と表示）であること。 ●新潟市子育てすこやか商品券（仮）は子育てにかかる負担軽減を目的とします。換金手数料をゼロとしますのですこやかパスポート加盟店様はサービス提供の併用をお願い致します。 ●申込書記入の上、事務局へFAX（025-246-4820）して下さい。●申込書はHPからもダウンロードできます。 ●登録費は受付終了後に記入いただいた申込区分の登録料の郵便振込用紙を送付いたしますので、お振込をお願い致します。 ●申し区分を必ずご記入下さい。振込手数料はご負担願います。新潟市元気創生プレミアム付き商品券新潟市子育てすこやか商品券（仮）店舗総面積（本・支店合計店舗面積）申込区分関係団体所属申込区分関係団体非所属新潟市元気創生プレミアム付き商品券のご応募で取扱店となります。 ①5,000㎡未満　1,000円 ③5,000㎡未満　10,000円 ②5,000㎡以上　10,000円 ④5,000㎡以上　100,000円 ■商品券には有効期間、換金期限があります。 ◆すこやか商品券には有効期間、換金期限があります。 ■おつりは出しません。（1,000円以上のお買物にご利用下さい） ◆おつりは出しません。 ■換金申込書の色はブルーです。 ◆換金申込書の色はピンクです。 ■換金手数料は2％です。（1000円→980円） ◆換金手数料　無し（1000円＝1000円） ■換金は市内の取扱銀行窓口での精算 ◆換金は市内の取扱銀行窓口での精算平成27年6月中旬～平成27年11月30日（月）平成27年9月1日（火）～平成27年12月31日（木）平成27年6月中旬～平成27年12月31日（木）平成27年9月1日（火）～平成28年1月31日（日）商品券の現金化、納税、公共料金支払等、事業決済資金としての流用、その他取扱店で利用を制限しているものは利用できません。参加要項申込区分①～④を記入して下さい（下記所属団体をご記入下さい）所属団体事業所情報（全項目必須）事業所名代表者名所在地〒住所区電話番号 FAX 担当者名メールポスター等ツール送付先〒区 1、地域店　2、ＧＭＳ　3、百貨店　4、大型店　5、専門店・量販店　6、スーパーマーケットチェーン　7、駅ビル　8、地下街商店街　9、コ店舗形態ンビニ 1、衣料品・スポーツ用品　2、飲食店　3、食料品　4、家電・カメラ・パソコン　5、インテリア・家具　6、エクステリア（住設）　7、ドラッグ薬業種局　8、メガネ・時計・貴金属　9、娯楽関連　10、交通・宿泊　11、コスメ・理美容　12、旅行　13、カー用品　14、総合小売　15、その他（）店取扱店一覧取扱店一覧に記載しますのでプレミアム付き商品券取扱店一覧掲載締切：H27.5.20受付分迄。舗 /HP掲載締切以降はＨＰに掲載致します。必ず　全事項記入して下さい情取扱店一覧は区別、掲載店名五十音別に作成し町名と取扱商品（サービス）を掲示する予定です。報掲載店、取扱商品はいづれも12文字まで掲示の予定(紙面の都合上変更あり）ﾌﾘｶﾞﾅＴＥＬ事務局欄 № 〒住所取扱商品掲載店舗名店名取扱店ＣＤＦＡＸ 1 2 3 4 5 6 7 8 ●受付完了後、右記事務局欄に取扱店コードを記入し、お送り致します。換金申込書に記入して下さい。小須戸商工会黒埼商工会新潟商工会議所【関係団体一覧】新潟西商工会 ※ 赤塚商工会横越商工会味方商工会酒屋町商工会岩室商工会潟東商工会豊栄商工会巻商工会月潟商工会白根商工会西川商工会中之口商工会㈿新潟市商店連合会の組合員　新潟市商店街連盟の賛助会員すこやかパスポート協賛企業　新津商工会議所亀田商工会議所㈿北新潟商工振興会各地商店街（会）の会員同業組合の組合員 ◎注意：商店街（会）、同業組合に所属の事業者様は所属商店街（会）、組合のお名前を所属団体欄にご記入下さい。実行委員会事務局　TEL　025-246-4820　FAX　025-246-4838 <Email [email protected]>