福の山プレミアム商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書 ■事業所について申　請　者　名（法人の場合）代表者名住　所　（所　在　地）〒Ｔ　Ｅ　ＬＦ　Ａ　Ｘ担当者　Ｅメールアドレス店　舗　名〒所　在　地Ｔ　Ｅ　ＬＦ　Ａ　Ｘ店　舗　担　当　者主な取扱品目業　種スーパー　コンビニ　百貨店　飲食料品店　衣料・身の回り品取扱店　家具店　家電販売店（該当するもの１つにホームセンター　ドラッグストア　化粧品店　その他の小売業　飲食店　旅館・ホテル ○をつけて下さい）旅行業　クリーニング　理容・美容　その他のサービス業　その他の業種（　） ※市内に複数の店舗がある場合は、当申請書と併せて、店舗名・住所・ＴＥＬ・ＦＡＸ・担当者を一覧表（様式自由）にして添付して下さい。 ■誓約書１．商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。２．商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払いを受け付けません。３．商品券の再販・再流通を致しません。４．商品券の偽造・悪用・乱用は致しません。５．商品券を紛失・毀損した場合、全て自己責任とします。６．商品券の利用期間中（平成27年8月3日～平成27年12月31日）は参加店舗として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。７．商品券の取扱、取扱店舗の責務のほか取扱店舗募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。８．商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。９．商品券の取扱に関して協議会からの改善要請等があった場合には、それに従います。 10．店舗名・所在地・電話番号・ＦＡＸ番号・業種の公表（ＨＰ、チラシ等に掲載）について同意します。 11．登録する店舗は、取扱店舗募集要項に記載する取扱資格に違反する店舗ではありません。 12．福山市暴力団排除条例（平成24年条例第10号）その他関係法令を遵守します。私は、以上のことについて遵守することを誓約し、取扱店舗の登録を申請します。平成　年　月　日　申請者名　印 ■換金口座について金融機関名支　店　名口　座　名　義フ　リ　ガ　ナ預　金　種　類普通預金　当座預金　（該当に○）口　座　番　号 ※換金手続きに行かれる支店名を記入ください。事務局受付印支店登　録　番　号次ページもご記入下さい ■事業所確認について所属団体　該当するものに☑をして下さい □福山商工会議所会員 □福山北商工会会員　□神辺町商工会会員　□沼隈内海商工会会員　□福山あしな商工会会員 □福山市物品調達業者 □福山市建設工事等競争入札参加資格者 □該当なし ※「該当なし」の方は、下記資料を提出して下さい。法人の場合　会社の登記簿謄本の写し（履歴事項全部証明書、３か月以内のもの）個人の場合　直近の税務署の受領印のある確定申告書の写しまたは、事業所得が証明できるもの