「平成２６年度中小企業経営等支援対策費補助金（ロボット導入実証事業）交付申請書」記入上の注意（全体的な注意）・交付申請書は、当会の下記 Web サイト内にある資料関係の「交付規程」内に収録されていますので、その様式をダウンロードして下さい。 http://www.jara.jp/hojyo/koubo_teian.html ・赤字で記入されている部分を熟読して下さい。・申請書は、添付書類を含め、全てＡ４サイズとして下さい。・申請書は、左上をダブルクリップ等で容易に外れない方法で止めて下さい（ホチキス、製本等は行わないで下さい）。・申請書の項目は削除、追加をしないで下さい(但し、申請書の注意事項等は削除して下さい)。・特に注意がない場合は、項目間の行間は、適宜変更して下さい。・両面コピーは行わないで下さい。・正１部、写し(コピー)１部を提出して下さい。平成２７年６月一般社団法人日本ロボット工業会 1 （様式第１）社内文書番号がある場合は記入して下さい。ない場合は、削除して下さい。番号平成２７年６月〇日（提出日を記載）一般社団法人日本ロボット工業会会長津田純嗣殿申請者住名所(例)○○県〇〇市○○町〇-〇称代表者等名〇〇〇〇株式会社代表取締役社長〇〇〇〇印・代表者名には、役職・氏名を記載して下さい。・代表者は会社の代表権のある方とします。・印は代表者の印が必要です。平成２６年度中小企業経営支援等対策費補助金（ロボット導入実証事業）交付申請書中小企業経営支援等対策費補助金（ロボット導入実証事業）交付規程第５条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上申請します。（この位置で改ページし、「記」以降を２頁目に記載して下さい。）記１．補助事業の名称（ロボット導入実証補助事業、ロボット導入 FS 補助事業の別を明記すること）（事業内容が判る短く簡潔な名称とし、40 字以内で記入して下さい。）２．補助事業の目的及び内容（補助による事業の目的及び内容を 200～250 字以内で記入して下さい）３．補助事業の実施計画提案時の様式１-１(または１-２)を添付資料１として添付して下さい。（エクセル文書の場合、文書の記入時には表中に収まって見えていても、印刷時には隠れている場合がありますので、要確認のうえ添付して下さい。）４．補助金交付申請額金額は円単位で記入して下さい。円５．補助事業者の体制図様式１-１参照とし、様式１-１の(8)には下記の項目について漏れなく記載して下さい。・労務費対象者は漏れなくその氏名、役職を記載して下さい。 2 ・当該補助事業で専従度が５０％以上の方は、氏名の前に＊印を付して下さい。６．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙１）７．補助事業の開始及び完了予定日（１）開始年月日交付決定日（２）完了予定年月日平成〇〇年〇〇月〇〇８．連絡先（担当者の氏名、職名、所属、住所、電話番号、Ｅメールアドレス）担当者の氏名、所属、職名住所、電話番号、ＦＡＸ番号、Ｅメールアドレス（注１）(申請書提出時は、(注)以下の文書は削除して下さい。以下の様式でも同様です。) この申請書には、以下の書面を添付すること。（１）申請者の経理の状況を記載した書面（２）申請者の役員等名簿（別添）添付資料１として、直近２年分の損益計算書及び（３）その他工業会が指示する書面キャッシュフローと貸借対照表の部分のみ複写して提出して下さい。（注２）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。 3 （別紙１）補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（単位：円）補助対象経費の区分補助事業に要する経費補助対象経費の額補助率補助金の交付申請額 Ⅰ．機械装置費 **,000,000 **,000,000 */* **,000,000 Ⅱ．労務費 **,000,000 **,000,000 */* **,000,000 Ⅲ．その他経費 **,000,000 **,000,000 */* **,000,000 ***,000,000 */* ***,000,000 消費税合 *,000,000 計 ***,000,000 左記補助事業費のうち、補助対象とする補助対象費用額に補助率を乗部分の金額を記入して下さい。一般には、じた額(千円単位で端数切り捨補助事業に要する経費と同額です。て)を記入して下さい。 4 （別添）役員名簿（記載例）氏名カナ氏名漢字生年月日和暦年月日性別会社名役職名ｸﾝﾚﾝｼﾞｯｼ訓練実施 S 30 03 04 M 株式会社訓練代表取締役社長ﾄｳﾎｸｲﾁﾛｳ東北一郎 S 40 01 01 M 株式会社訓練常務取締役ｶﾝｻｲﾊﾅｺ関西花子 S 45 12 24 F 株式会社訓練取締役営業本部長（注）役員名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正は T、昭和は S、平成は H、数字は２桁半角）、性別（半角で男性は M、女性は F）、会社名及び役職名を記載する。（上記記載例参照）。また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。 5 別紙暴力団排除に関する誓約事項当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。記 (１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。 (２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。 (３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。 (４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。一般社団法人日本ロボット工業会殿平成〇〇年〇〇月〇〇日住所または所在地商号または名称代表者職氏名印 6