ゴルフ場へ内容の確認をいたしますので、プレーされるゴルフ場・利用日（プレー日）・予約名・スタート時間等、ご予約の詳細をご記入ください。 ※予約名がコンペの場合は「コンペ名」、個人で予約の場合は「個人名」の記入をお願いします。 ※スタート時間が未定の場合は未記入で結構です。補助券の発送先がご登録の事業所住所の場合は「□登録事業所」へチェックを入れてください。ご登録事業所以外へ送付ご希望の場合は「□その他」へチェックを入れていただき、送付先のお名前、ご住所の記入をお願いいたします。申請日をご記入ください。あんしん財団 FAX:03-5362-2071へ会員番号をご記入ください。 ※新規加入手続きをされた場合は、「新規加入」とご記入いただき、事業所名・お名前もご記入ください。記入例コピー用ゴルフ場へ提出する補助券は、各自持参していただきますので、ご注意申請書は、プレー日の前日から起算して3日前の受付日、17時30分までにお送りください。 FAX送信後は、送信済となっている事を必ずご確認ください。契約ゴルフ場補助金制度申請書 2015 年 4 月 1 日補（住 ※会員番号は必ずご記入ください。会員番号（8ケタ）事業所名株式会社安心 1 2 3 4 5 6 7 8 ※ご登録の事業所以外へ送付ご希望の場合は「その他」にチェックを入れていただき、「お名前・ご住所」をご記入ください。補助券送付先（住所・連絡先） ✓登録事業所お名前その他緊急連絡先（携帯等） 090（ゴルフ場名予約名・組数（コンペ名）ゴご住所〒 1234 ）5678 安心ゴルフ倶楽部第22回あんしんコンペ利用日（プレー日）予（ 4 月　日 6 （　曜日）月 ※スタート時間が未定の場合は未記入で結構です。 4組スタート時間 ※ゴ 8 時　分 00 インスタートコース ■氏 ※ゴルフ場へ予約内容を確認しますので、予約名は必ずご記入ください。確認が取れない場合は補助券をお送りできません。 ■氏名はフルネームで漢字・カナ両方ご記入ください。フリガナアンシンタロウ被保険者No. ① 補助利用者名安心太郎フリガナアンシンハナコ被保険者No. 安心花子 0 0 2 ② 補助利用者名フリガナ ① 0 0 1 ② 被保険者No. ③ 補助利用者名フリガナ ③ 被保険者No. ④ 補助利用者名 ※複数の事業所でご申請の場合、事業所ごとに申請書をご記入いただき、ご送付ください。 ※申請日がご利用日から2週間以内の場合は、予約確認後「契約施設補助券」をお送りします。それ以降に関しましては、発送時期を返信FAXにてご案内します。 ※補助利用者の増減および変更がある場合は、必ず旅行担当へご連絡をお願いします。 ※ご予約は直接ゴルフ場へお願いします。なお、旅行代理店やゴルフ場の自社ホームページ以外を通じてのご予約やあんしん財団が契約していないゴルフ場、プレー後の補助申請は補助金制度の対象外となりますのでご注意ください。 ※あんしん財団は、補助金申請の際にお伺いした個人情報について、お客様との連絡や契約ゴルフ施設への予約内容確認のために利用させていただくほか、必要な範囲内において当該施設に提供いたします。 ④ ※複 ※申を ※補 ※ごが ※あ利備考欄 H.27.04 補助券の申請をされる方の氏名（フルネーム）・被保険者番号をご記入ください。【ご注意】同行者の申請をされる場合は、必ずご本人の同意を得た上でご申請いただきますようお願いします。 156356-契約ゴルフ一覧_-D-.indd 5 ※記載事項の内容を確認させていただく場合がありますので携帯電話等確実に連絡がつく連絡先のご記入をお願いします。 15/04/23 11:27 備あんしん財団。場合は、だき、ください。く場合絡がつ FAX:03-5362-2071へコピー用ゴルフ場へ提出する補助券は、各自持参していただきますので、ご注意申請書は、プレー日の前日から起算して3日前の受付日、17時30分までにお送りください。 FAX送信後は、送信済となっている事を必ずご確認ください。年月契約ゴルフ場補助金制度申請書日 ※会員番号は必ずご記入ください。会員番号（8ケタ）事業所名 ※ご登録の事業所以外へ送付ご希望の場合は「その他」にチェックを入れていただき、「お名前・ご住所」をご記入ください。補助券送付先（住所・連絡先）お名前登録事業所緊急連絡先（携帯等）その他（ご住所〒）利用日（プレー日）ゴルフ場名予約名・組数（コンペ名）月　日（　曜日） ※スタート時間が未定の場合は未記入で結構です。組スタート時間時　分コーススタート ※ゴルフ場へ予約内容を確認しますので、予約名は必ずご記入ください。確認が取れない場合は補助券をお送りできません。 ■氏名はフルネームで漢字・カナ両方ご記入ください。フリガナ被保険者No. ① 補助利用者名フリガナ被保険者No. ② 補助利用者名フリガナ被保険者No. ③ 補助利用者名フリガナ被保険者No. ④ 補助利用者名 ※複数の事業所でご申請の場合、事業所ごとに申請書をご記入いただき、ご送付ください。 ※申請日がご利用日から2週間以内の場合は、予約確認後「契約施設補助券」をお送りします。それ以降に関しましては、発送時期を返信FAXにてご案内します。 ※補助利用者の増減および変更がある場合は、必ず旅行担当へご連絡をお願いします。 ※ご予約は直接ゴルフ場へお願いします。なお、旅行代理店やゴルフ場の自社ホームページ以外を通じてのご予約やあんしん財団が契約していないゴルフ場、プレー後の補助申請は補助金制度の対象外となりますのでご注意ください。 ※あんしん財団は、補助金申請の際にお伺いした個人情報について、お客様との連絡や契約ゴルフ施設への予約内容確認のために利用させていただくほか、必要な範囲内において当該施設に提供いたします。備考欄 H.27.04 156356-契約ゴルフ一覧_-D-.indd 6 15/04/23 11:27