2015年第4回ユニセフ One Minute Video コンテスト応募申込書 ■作品タイトル ■作者名 ※個人の方⇒ 氏名（フリガナ）年齢：歳性別： □男 □女職業： □学生 □公務員 □無職所属（学校名・勤務先等） ※学校・団体の方⇒ 学校・団体名（フリガナ） □会社員 □自営業 □教員 □主婦 □アルバイト □その他（）学校・団体の担当者名（フリガナ）グループ名（フリガナ）児童・生徒・学生の代表者名（フリガナ）学年 ■連絡先年生 □学校 □自宅 □その他（）〒電話番号：（） FAX：（）携帯電話：（） Eメールアドレス: ※休日でも連絡が受けられる連絡先を必ずご記入ください。 ■著作物の使用 Q:作品に出演している人物の肖像権許可について □肖像権の了解が「ある」 □肖像権の了解が「ない」 □作品に人物が登場しない Q:作品に使用されている音楽著作権の許可について □自作或いは著作フリー音源である □許可をとってある（許諾先） □作品に音楽が使用されていない Q:作品に使用している著作権について □著作権などを侵害する内容は「ない」 □許可をとってある（許諾先） ※マンガ・小説などの原作、新聞・雑誌の複写、商品、キャラクターなどの著作物 ※応募作品における、権利の侵害などによる争いについて、主催者は一切の責任を負いかねます。 ■制作意図等 ※作品に込めた思い、作品中で工夫した点などを50字以上で記入してください（ご記入いただいた内容を編集し、当協会の出版物やホームページに掲載させていただく場合がございます。予めご了承ください。） ■署名応募要項の内容に同意の上、ご署名して下さい。応募がなされた時点で応募要項にご同意いただけたものとみなします。署名： ※応募者が未成年の場合は、保護者もしくは学校教職員の方の署名をお願いします。提出日：2015年月日 ■アンケート One Minute Videoコンテストを知ったきっかけとして、当てはまるものを1つ選んでください。 □コンテストのチラシ □当協会からのメール □知人の紹介 □当協会One Minute Video特設サイト □当協会の資料（資料名称：） □当協会外のウェブサイト（ウェブサイトの名称：） □その他（） ●申込書に記入いただいた内容は、本コンテスト実施以外の目的では使用いたしません。