受付番号： 平成 栗東市商工会長 年 月 日 宛 栗東市プレミアム付商品券 取扱店登録申請書 栗東市プレミアム付商品券取扱店募集要領に同意しましたので、取扱店になることを申請します。また、 申請者が暴力団、暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係であることが判明した場合は、この 申請に対し行われた取扱店の登録が取消されること、草津警察署に照会されることに同意します。 １．店舗情報 店 舗 名 所 在 地 〒 － 栗東市 電話番号 店舗代表者名 業 Ｆ Ａ Ｘ □①小売業（売場面積 1,000 ㎡以下） □②小売業（売場面積 1,000 ㎡超） □③飲食業 □④サービス業 種 □に✔してください □⑤その他 （具体的に： 商工会加入 □に✔してください ） □①栗東市商工会に加入している □②栗東市商工会に加入していない ２．チラシ・ウェブサイト掲載情報（商品券購入者対象チラシ・商工会ウェブサイトに掲載する情報） チラシ掲載 店 舗 名 （20 文字以内） チラシ掲載所在地 〒 － 栗東市 取扱商品又は サ ー ビ ス （20 文字以内） ３．振込金融機関情報（※商品券利用売上金を送金する口座をご記入ください。控えが必要な場合は、あらかじめコピーして ください。） 金融機関名 預 金 種 別 □に✔してください フ リ ガ □普通 □当座 銀行 信組 信金 農協 口 左 座 詰 め 本店 本・支店 番 で 出張所 号 記 入 ナ 口 座 名 義 商工会処理欄 （記入しないでください） □受付（ 月 日） 上記のとおり申請を受付ました（担当者 参 加 ㊞） 負 担 金 □無 料 □10,000 円 □15,000 円 □30,000 円 支店 ※当申請書を受理後、上記商工会処理欄に必要事項を記入のうえ申請者にＦＡＸ送信します
© Copyright 2024 ExpyDoc
