第6回千葉県脳卒中連携の会2015.2.8 講演1 千葉県共用脳卒中地域医療連携パス CAMP-S 退院後を 支えてこそ 〜医療連携から地域連携へ〜 CAMP-S計画管理病院協議会 千葉県脳卒中連携意見交換会 千葉県救急医療センター 古口徳雄 平成20年度千葉県保健医療計画 脳卒中循環型地域医療連携システム 千葉県における 脳卒中連携の礎 ↓ 全県共用パス 千葉県共用脳卒中地域医療連携パス CAMP-S 2段階方式連携会議 CAMP-S 一括届け出 計画管理病院協議会 千葉県回復期リハビリテーション連携の会 千葉県脳卒中連携意見交換会 千葉県 千葉県医師会 千葉県回復期リハビリテーション連携の会 アンケート調査平成24年2月 共用パス協力病棟における CAMP-S利用率（回収率91%） 共用パス利用 1116名 38.0% 全病院 n=29 全脳卒中患者 非利用 1853名 n=2969名 CAMP-S計画管理病院の実績 死亡退院 702名 9.4％ 21/26医療機関 2013.7.1〜2014.6.30 パス利用 1603名 21.3％ 脳卒中患者総数 7533名 パス利用 1603名 49.5％ 急性期/療養/施設/県外/連携外 他 千葉県脳卒中患者動向調査 平成21年9月1日～30日 千葉県211医療機関を対象（回収率79.6%） 入院時調査票 1700 退院時調査票 1483 退院時病床と転退院先種別 転退院先種別 回復期 １，２ 介護老 特別養 １～７ リハ病 療養型 有床診 以外の 在宅 人保健 護老人 以外の 死亡 未記入 棟（病 病床群 療所 病院 施設 ホーム 施設 院） 1 17 54 1 34 7 ＩＣＵ・ＳＣＵ・ 10 救命救急算定病床 8.1 0.8 13.7 43.5 0.8 27.4 5.6 n=124 一般病床 n=1,009 退 院 時 病 床 亜急性期病床 n=7 回復期リハ病床 n=228 123 41 70 505 6 37 15 31 78 103 12.2 4.1 6.9 50.0 0.6 3.7 1.5 3.1 7.7 10.2 1 4 2 14.3 57.1 28.6 1 8 22 156 15 5 9 1 11 0.4 3.5 9.6 68.4 6.6 2.2 3.9 0.4 4.8 3 9 14 6 3 4 54 3.2 9.7 15.1 6.5 3.2 4.3 58.1 3 1 1 2 33.3 11.1 療養型病床 n=93 その他 n=9 計（含未記入） n=1,483 2 11.1 22.2 22.2 135 53 118 744 6 61 24 46 9.1 3.6 8.0 50.2 0.4 4.1 1.6 3.1 172 7124 11.6 8.4 平成23年度保健医療計画にむけた 県内医療機関への調査 脳卒中対応 190病院の内訳 維持期 63 全病院 急性期 37 急性期＋維持期 ２ 急性期＋回復期 ６ 院内連携 n=284 急性期＋回復期＋維持期 ２４ 回復期＋維持期 34 回復期 22 平成23年度保健医療計画にむけた 県内医療機関への調査 計画管理病院となる可能性のある ３１病院におけるパス使用状況 予定なし 7 急性期 急性期＋維持期 n=39 パス使用 18 使用したい ６ CAMP-S計画管理病院協議会 千葉大学医学部附属病院 日本医科大学千葉北総病院 順天堂大学医学部附属浦安病院 東京女子医大八千代医療センター 東京歯科大学市川総合病院 東邦大学医療センター佐倉病院 帝京大学ちば総合医療センター 国立病院機構千葉医療センター 国立国際医療センター国府台病院 千葉労災病院 千葉県済生会習志野病院 千葉県循環器病センター 千葉県救急医療センター 千葉メディカルセンター 千葉市立青葉病院 船橋市立医療センター 東京ベイ・浦安市川医療センター 国保松戸市立病院 国保君津中央病院 国保旭中央病院 成田赤十字病院 亀田総合病院 千葉脳神経外科病院 新東京病院 行徳総合病院 千葉西総合病院 谷津保健病院 （27病院 2015.2.8現在） 一括届出した退院時指導料Ⅰ算定医療機関 九十九里病院 千葉中央メディカルセンター 下総病院 リハビリテーション病院さらしな 白金整形外科病院 季美の森リハビリテーション病院 新八千代病院 津田沼中央総合病院 千葉健生病院 袖ヶ浦さつき台病院 東葛病院 佐原中央病院 富家千葉病院 松戸リハビリテーション病院 八街総合病院 千葉みなとリハビリテーション病院 山之内病院 五香病院 市川市リハビリテーション病院 船橋市立リハビリテーション病院 化学療法研究所附属病院 船橋総合病院 北柏リハビリ総合病院 佐倉厚生園病院 千葉県千葉リハビリテーションセンター旭神経内科リハビリテーション病院 千葉徳州会病院 おゆみの中央病院 東京湾岸リハビリテーション病院 千葉南病院 みつわ台総合病院 野田病院 八千代リハビリテーション病院 船橋二和病院 大倉リハビリクリニック 松戸市立東松戸病院 2014年11月現在 36病院 一括届け出退院時指導料Ⅰ算定 脳卒中対応 回復期リハ中心 急性期脳卒中対応 +回復期 一般内科・外科+回復期 ３6医療機関 一括届け出退院時指導料Ⅱ算定 主な診療科目 脳卒中専門 外科系 内科系 ３77医療機関 一括届け出退院時指導料Ⅰ算定 36医療機関 （地区医師会別登録医数） 一括届け出退院時指導料Ⅱ算定 377医療機関 （地区医師会別登録医数） 診療報酬算定の対象となるのは 急性期 回復期 （計画管理病院） （連携病院） かかりつけ 医 （連 携） かかりつけ 医 急性期 （計画管理病院） （連 携） 急性期 （計画管理病院） かかりつけ 医 + 回復期 （連 携） 急性期 （計画管理病院） 急性期 （計画管理病院） + 回復期 かかりつけ 医 （連 携） 連携の効果は算定対象外の患者さんにも 急性期 回復期 （計画管理病院） （連携病院） かかりつけ 医 （連 携） かかりつけ 医 急性期 （計画管理病院） （連 携） 急性期 （計画管理病院） かかりつけ 医 + 回復期 （連 携） 急性期 （計画管理病院） 急性期 （計画管理病院） + 回復期 かかりつけ 医 （連 携） CAMP-S組織図 5年間の集大成！ 共用パス座長会議 （脳卒中・糖尿病・心筋梗塞・がん） パス事業の方向性 共用パス 脳卒中WG 急性期病院 CAMP-S 計画管理病院協議会 回復期リハ 千葉県回復期リハ 連携の会 かかりつけ医 千葉県医師会 地区医師会 連携担当者会議 千葉県 千葉県医師会 関連医療機関 （各職種） 協働事業 全県規模の連携会議 千葉県脳卒中連携の会 （年１回） 千葉県脳卒中連携意見交換会 （年5-6回） 千葉県連携の会 （年1回） 千葉県回復期リハ連携の会 （年1回） CAMP-S組織図 今後の体制！ 地域疾病管理推進委員会 （脳卒中・糖尿病・心筋梗塞・がん等） 連携（パス）事業の方向性 脳卒中患者退院時支援推進委員会 急性期病院 CAMP-S 計画管理病院協議会 回復期リハ 千葉県回復期リハ 連携の会 かかりつけ医 千葉県医師会 地区医師会 連携担当者会議 千葉県 千葉県医師会 関連医療機関 （各職種） 協働事業 千葉県脳卒中連携意見交換会 （年5-6回） 全県規模の連携会議 千葉県脳卒中連携の会 （年１回） 千葉県回復期リハ連携の会 （年1回） 千葉県連携の会 （年1回） 地域疾病管理推進委員会 構成：糖尿病・心筋梗塞・がん・脳卒中 等の 疾病管理・共用パスに関係する専門医代表者 （旧座長会議） 旧座長会議（事業の継続） 主旨：脳卒中は色々な疾病がベースにあり、他 脳卒中リスクファクター管理 疾患の地域疾病管理について意見交換を行い、 双方に役立てていく 疾病枠を越えた会議 次のステップへの布石 事業計画： 定期的な意見交換 各事業の進捗状況の確認 共同事業の検討 脳卒中患者退院時支援推進委員会 千葉市医師会 君津木更津医師会 千葉県脳卒中連携意見交換会 CAMP-S計画管理病院協議会 千葉県回復期リハ連携の会 千葉大学 千葉県歯科医師会 千葉県薬剤師会 千葉県看護協会 千葉県栄養士会 千葉県理学療法士会 千葉県医療社会事業協会 千葉県介護支援員専門員協議会 千葉県健康福祉部 千葉県医師会 斎藤文平 大日向研 近藤国嗣 古口徳雄 吉永勝訓 藤田伸輔 稲葉洋 飯島久志 橋野恭子 大嶋晶子 田中康之 佐藤潤 酒井朋子 森竹津四志 江口洋 田畑陽一郎 西牟田敏之 木川貴美子 久保木知子 川越一男 松岡かおり 海村孝子 脳卒中患者退院時支援推進委員会 発足時の事業計画 事業計画： 脳卒中患者の退院時支援実態調査の実施 退院時支援の実施方法の検討 平成２６年度から３年計画の予定 平成２６年度：実態調査と具体的な手法の検討 平成２７年度：地域でのモデル事業を検討する 平成２８年度：モデル事業の拡大を図る CMAP-Sによる地域連携 急性期 回復期 医師 歯科医師 看護師 リハ療法士 薬剤師 栄養士 MSW 医師 歯科医師 看護師 リハ療法士 薬剤師 栄養士 MSW 病院 居宅・施 通所 リハ 設 老健 施設 訪問 リハ 非日常 医療 ケア マネ 薬局 護 デイ ケア 医療保険 場 ホー ム 訪問 看護 生活の 療養 病棟 介 歯科 医師 介護保 医師 看護 師 栄養 士 脳卒中患者退院時支援推進委員会 急性期 回復期 医師 歯科医師 看護師 リハ療法士 薬剤師 栄養士 MSW 医師 歯科医師 看護師 リハ療法士 薬剤師 栄養士 MSW 通所 リハ 老健 施設 訪問 リハ 医療と介護の連携 退院カンファレンスの推進 退院時ルール 入院時ルール ケア マネ デイ ケア ホー ム 薬局 訪問 看護 療養 病棟 歯科 医師 医師 看護 師 栄養 士 CMAP-Sによる医療連携のはじまりは 千葉県 千葉県医師会 脳卒中WG・有志の会 急性期 回復期 医師 歯科医師 看護師 リハ療法士 薬剤師 栄養士 MSW 医師 歯科医師 看護師 リハ療法士 薬剤師 栄養士 MSW CAMP-S 計画管理病院 協議会 CAMP-S システム と ルール 連携会議 千葉県 回復期リハ 連携の会 「医療と介護連携」 医療 急性期 CAMP-S 回復期 かかりつけ医 介護 居宅 地域生活連携シート 施設 立ちはだかる壁！ No. 市町村名 高齢者福祉担当 1 2 3 4 5 6 7 千葉市 銚子市 市川市 船橋市 館山市 木更津市 松戸市 部署名 高齢者福祉課 高齢者福祉課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 健康福祉政策課 8 9 10 11 12 13 14 野田市 茂原市 成田市 佐倉市 東金市 旭市 習志野市 高齢者福祉課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者支援課 15 16 17 18 19 20 21 22 柏市 勝浦市 市原市 流山市 八千代市 我孫子市 鴨川市 鎌ヶ谷市 23 24 25 26 27 28 29 30 君津市 富津市 浦安市 四街道市 袖ケ浦市 八街市 印西市 白井市 31 32 33 34 35 36 37 38 富里市 南房総市 匝瑳市 香取市 山武市 いすみ市 大網白里市 酒々井町 39 栄町 40 神崎町 41 多古町 42 東庄町 43 九十九里町 44 芝山町 45 横芝光町 46 一宮町 47 睦沢町 48 長生村 49 白子町 50 51 52 53 54 長柄町 長南町 大多喜町 御宿町 鋸南町 介護保険担当 在宅医療担当 部署名 国民健康保険担当 高齢者福祉課 地域医療課 部署名 健康保険課 保険年金課 国民健康保険課 国民健康保険課 市民課 保険年金課 国民健康保険課 高齢者福祉課 高齢者支援課 介護保険課 高齢者福祉課 高齢者支援課 高齢者福祉課 介護保険課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者支援課 健康増進課 高齢者福祉課 健康増進課 高齢者福祉課 健康支援課 国保年金課 国保年金課 保険年金課 健康保険課 国保年金課 保険年金課 国保年金課 高齢者支援課 福祉課 高齢者支援課 社会福祉課 長寿支援課 高齢者支援課 福祉課 高齢者支援課 高齢者支援課 介護健康課 高齢者支援課 介護支援課 長寿支援課 高齢者支援課 健康推進課 高齢者支援課 柏地域医療連携センター内福祉政策課 保険年金課 高齢者支援課 介護福祉課 高齢者支援課 高齢者支援課 高齢者支援課 高齢者福祉課 介護福祉課 高齢者福祉課 高齢者支援課 介護福祉課 介護保険課 高齢者支援課 高齢者支援課 高齢者福祉課 介護福祉課 高齢者福祉課 高齢者支援課 介護福祉課 介護保険課 高齢者支援課 高齢者支援課 高齢者福祉課 健康支援課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 健康高齢者支援課 高齢者支援課 健康福祉課 高齢者福祉課 健康支援課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 健康高齢者支援課 高齢者支援課 健康福祉課 健康推進課 健康支援課 高齢者支援課 福祉課 保健福祉課 保健福祉課 健康福祉課 健康福祉課 福祉保健課 福祉課 福祉健康課 福祉課 保健福祉課 保健福祉課 健康福祉課 健康福祉課 福祉保健課 福祉課 福祉健康課 健康保険課 健康福祉課 福祉課 保健福祉課 住民課 長南町 包括支援センター 住民課 健康福祉課 健康福祉課 保健福祉課 保健福祉課 保健福祉課 保健福祉課 健康福祉課 健康福祉課 福祉課 保健福祉課 住民課 部署名 介護保険課 高齢者福祉課 介護保険課 介護保険課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 介護保険課 高齢者福祉課 地域福祉支援課 健康政策課 介護健康課 高齢者支援課 市民課 国民健康保険課 介護支援課 流山市訪問看護ステーション 国保年金課 長寿支援課 国保年金課 高齢者支援課 国保年金課 鴨川市福祉総合相談センター 市民生活課 保険年金課 介護福祉課 地域包括支援センター 高齢者福祉課 健康高齢者支援課 高齢者支援課 健康福祉課 介護保険班 保健福祉課 健康福祉課 健康福祉課 福祉保健課 健康管理課 保健福祉課 住民課 住民課 保健福祉室 福祉介護班 健康福祉課 保健福祉課 保健福祉課 国民健康保険課 国民健康保険課 国民健康保険課 国保年金課 保険年金課 国保年金課 国保年金課 保険年金課 国保年金課 保険年金課 市民課 市民課 市民課 市民課 市民課 住民課 健康保険課 町民課 住民課 町民課 住民課 町民税務課 住民課 住民課 健康福祉課 住民課 住民課 住民課 住民課 税務住民課 保健福祉課 税務住民課 立ちはだかる壁！ 医療圏 o. 市町 村名 1 2 3 4 5 6 7 千葉市 銚子市 市川市 船橋市 館山市 木更津市 松戸市 8 野田市 9 茂原市 10 成田市 11 佐倉市 12 東金市 13 旭市 14 習志野市 15 16 17 18 柏市 勝浦市 市原市 流山市 保健所 高齢者福祉担当 医師会 介護保険担当 部署名 高齢者福祉課 高齢者福祉課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 健康福祉政策課 部署名 介護保険課 高齢者福祉課 介護保険課 介護保険課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 介護保険課 高齢者福祉課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者福祉課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者支援課 高齢者支援課 福祉課 高齢者支援課 社会福祉課 行政 在宅医療担当 部署名 国民健康保険担当 高齢者福祉課 地域医療課 部署名 健康保険課 保険年金課 国民健康保険課 国民健康保険課 市民課 保険年金課 国民健康保険課 高齢者福祉課 高齢者支援課 介護保険課 高齢者福祉課 高齢者支援課 高齢者福祉課 介護保険課 高齢者支援課 高齢者福祉課 高齢者支援課 健康増進課 高齢者福祉課 健康増進課 高齢者福祉課 健康支援課 国保年金課 国保年金課 保険年金課 健康保険課 国保年金課 保険年金課 国保年金課 高齢者支援課 介護健康課 高齢者支援課 介護支援課 柏地域医療連携センター内福祉政策課 保険年金課 高齢者福祉課 地域福祉支援課 健康政策課 介護健康課 高齢者支援課 市民課 国民健康保険課 介護支援課 流山市訪問看護ステーション 国保年金課 2段階方式連携会議 -どの連携会議に参加してもOK全県又は 複数の医療圏等 比較的規模の大きな連携会議 計画管理病院 リハ病院 かかりつけ医 （医師会員） かかりつけ医 （非医師会員） 計画管理病院の連携会議 地区単位の連携会議 医師会内の研修会 5年間で作ったシステム 全県又は 複数の医療圏等 比較的規模の大きな連携会議 計画管理病院 リハ病院 かかりつけ医 （医師会員） かかりつけ医 （非医師会員） 計画管理病院の連携会議 地区単位の連携会議 医師会内の研修会 この3年間の注目点 全県又は 複数の医療圏等 比較的規模の大きな連携会議 計画管理病院 リハ病院 かかりつけ医 （医師会員） かかりつけ医 （非医師会員） 生活がみえる場所 生活に寄りそう場所 計画管理病院の連携会議 地区単位の連携会議 医師会内の研修会 急性期病院の大弱点 目の前の患者を全力で治療する！ すべての患者に高濃度医療を提供する 急性期病院の使命 医療資源の有効活用 治療が終われば早期転院・退院 患者は生活を奪われた人 地域・職場・家庭で生活する人 急性期でも 「医療と介護連携」「患者の生 活」 医療 急性期 CAMP-S 介護 居宅 地域生活連携シート 施設 退院時のルールづくり 入退院時のルールづくり 医療 急性期 退院カンファレンス ケアマネ選定 退 院 回復期 かかりつけ医 介護 居宅 入 院 情報提供 施設 計画管理病院脳卒中患者の50％は 直接生活の場へ 21/26医療機関 2013.7.1〜2014.6.30 死亡退院 702名 9.4％ 脳卒中患者総数 7533名 パス利用 1603名 21.3％ 医療・福祉職とケアマネ対象の研修会 千葉市観測史上最悪の積雪 機材も届かない 医療・福祉職とケアマネ対象の研修会 実践！模擬多職種退院カンファレンス 地域で行う多職種カンファレンス 顔の見える関係の作り方 脳卒中患者退院時支援推進委員会 事業から見えてくるものは？ 事業計画： 脳卒中患者の退院時支援実態調査の実施 退院時支援の実施方法の検討 平成２６年度から３年計画の予定 平成２６年度：実態調査と具体的な手法の検討 平成２７年度：地域でのモデル事業を検討する 平成２８年度：モデル事業の拡大を図る
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