いちはら国府プレミアム商品券取扱加盟店申込書・誓約書平成２７年月日市原商工会議所御中住所（店舗が複数ある場合は取りまとめ店）事業所名代表者名印 ○ 『いちはら国府プレミアム商品券』発行事業の趣旨に賛同するとともに、取扱要領を遵守し、下記のとおり取扱加盟店の申込みをいたします。記フリガナチラシ等掲載店舗名所在地 ※店舗が複数ある場合は、店舗ごとに申込書をご提出ください。〒－ FAX 番号電話番号担当者名および連絡先 FAX 番号（上記と異なる場合）電話番号業種取扱商品等売場等面積１,０００㎡以上である・事業所区分市内に本社がある１,０００㎡以下である ※いずれかに○印をお願いします・市外に本社がある ※いずれかに○印をお願いします ※売場面積 1,000 ㎡以上の事業所については、共通券のみの取扱いとなります。（但し、市内に本店・本社がある事業所は、共通券・専用券の両方が利用できます）販促品希望のぼり旗１枚は配布枚（有償 1,500 円程度）追加希望誓約書私（当社）は「いちはら国府プレミアム商品券」取扱加盟店申込を行うに際し、「いちはら国府プレミアム商品券」実施要領を遵守するとともに、不正換金等の行為は絶対に行わないことを誓約いたします。事業所名印代表者名個人事業所の場合は代表者印のみ押印願います ※ご記入いただいた情報は、本事業の目的以外には使用いたしません印いちはら国府プレミアム商品券換金依頼書平成２７年取扱金融機関御中市原商工会議所御中住月日所事業所名代表者名印連絡先下記により、いちはら国府プレミアム商品券の換金振込みを依頼します。 ★１、換金先を☑選択してください。(取扱金融機関又は市原商工会議所を選択) （但し大型店、スーパーマーケットは市原商工会議所で換金となります） □取扱金融機関 □千葉信用金庫 (五井,牛久,八幡,姉崎, 国分寺台,青柳) □みずほ銀行 (五井支店) □君津信用組合 (五井支店) 希望換金先 □千葉興業銀行（五井、辰巳台、国分台、光風台） □館山信用金庫（若宮支店） □市原商工会議所（振込み） ★２、振込先を記入してください金融機関口座種類振込先支店名１.普通２.当座口座番号フリガナ口座名義会議所証明欄会員番号受付番号受付印 ★【取扱金融機関にて換金する場合】１．取扱金融機関に預金口座を持っていることが必要です。２．口座を持っていない方は口座を開設してから換金依頼書を提出します。３．口座を持たない、あるいは新たに口座を作らない方は、市原商工会議所にて換金となります。４．加盟店は使用済み商品券裏面の取扱店記入欄に店名を記入してください（ゴム印可）５．加盟店は換金依頼書に記入した取扱金融機関窓口に「使用済商品券」と「換金請求書」「通帳」を提出します。６．取扱日は第２,３,４水曜日取扱時間は９時から１４時まで６．取扱金融機関は、換金請求額を４営業日以内に指定口座へ入金します。 ※入金にかかわる手数料は発生しません ★【市原商工会議所にて換金する場合】１．取扱金融機関を経由しないで換金する場合は市原商工会議所で換金となります。（大型店、スーパーマーケットは市原商工会議所で換金となります）２．加盟店は使用済み商品券裏面の取扱店記入欄に店名を記入してください（ゴム印可）３．加盟店は市原商工会議所窓口に「使用済商品券」と「換金請求書」を提出します。（受付時間午前１０時より午後３時まで）商工会議所より４営業日後の直近振込日に指定口座へお振込します。 ※振込指定日は毎週水曜日です。（指定日が休日の場合は翌営業日となります） ※振込手数料は市原商工会議所が負担いたします。（毎週水曜日までにご持参の場合、翌週の水曜日に振込となりますが、木曜日・金曜日に持参されますと翌々水曜日の振込となります。）