卒業生郵送用証明書申込用紙申請日 20 年月日このシートにご記入の上、以下の書類を同封してください。： □ 身分証明書コピー：運転免許証・パスポート・外国人登録済証明書・健康保険証 ※社員証・住民票不可 ※氏名・生年月日・有効期限は鮮明に複写をお願いいたします。 □ 証明書発行手数料：和文英文各種１通：４００円合計金額分の手数料を郵便為替または現金書留でご用意ください。：返信先記入の上、切手を貼付してください。 □ 返信用封筒 ※証明書はＡ４サイズです（看護短大成績証明書のみＢ４）。申込枚数が多い場合および厳封をご希望の場合は、定型外（角２）の封筒をご用意ください。 ※不足の場合、未着等のトラブルがあります。切手代の目安はHPをご参照ください。 □ 代理人申請の場合：上記書類に加え、委任状および代理人の身分証明書（写）が必要です。医学部・医学研究科（博士）・医学研究科（修士）・看護短大・厚生女子学院学籍番号回生（不明の場合は未記入可）（不明の場合は未記入可）卒業年月（西暦） ※いずれかに○をつけてください（）回生年月卒業・修了・単位取得退学 ※いずれかに○をつけてくださいふりがなローマ字表記氏名 Family （（）は旧姓 ) （英文証明書申込者のみ） First ※改姓手続き要（身分証明書および３ヶ月以内に発行された戸籍書類原本（戸籍抄本（謄本）か改製原戸籍）を同封下さい）いずれか○印生年月日不要・改姓手続済（年月頃）※郵送物が改姓されていても、証明書の改姓とは異なります性別男・女１９年月日生連絡先：〒 E-mail：電話： - - 証明書種類日中連絡先： - 手数料学部 - 修士博士（看護短大・厚生女子学院を含む）和文１卒業証明書２大学修了証明書（博士課程は、学位を取得して修了した場合）院３用所定単位取得退学証明書４成績証明書 [ 学部・修士・博士・看護短大・厚生女子学院 ] ５（博士）学位取得証明書 [ 課程（甲）・論文（乙）] 取得年月日年月日６語学試験合格証明書合格年度 [ 春学期・秋学期 ] [ ] 内いずれかに ○ をつけてください通通和文英文和文英文通通通通通通通通通通通通通各種１通４００円７（学部）学位記英訳８先方所定用紙（リクエストフォーム、海外大学出願用など））９その他（合計枚数・合計金額厳封注意事項英文通通通通通通通通通通通通通通通通×＠４００円＝合計円 ※厳封とは、証明書を慶應義塾所定封筒に封入し開封無効とすることで、内容をご自身で確認することはできません。 ※厳封とは、証明書を慶應義塾所定封筒に封入し開封無効とすることで、内容をご自身で確認することはできません。 ※厳封の必要有無につきましては、提出先にご確認ください。 ※厳封の必要可否につきましては、ご提出先にご確認ください。 ※申込後の枚数、厳封の有無の変更はお受けできません。事前にご確認ください。 ※厳封をする場合は、以下の欄に封入方法を具体的に示してください。 ※厳封をする場合は、以下の欄に封入方法を具体的に示してください。 ※記載がない場合、厳封は不要と判断させていただきます。 ※記載がない場合、厳封は不要と判断させていただきます。 ※返信用封筒は定形外封筒および定形外分の切手をご用意ください。 ※返信用封筒は定形外封筒および定形外分の切手をご用意ください。 ※申込後の枚数、厳封の有無の変更はお受けできません。事前にご確認ください。 ※有の場合、慶應義塾大学所定の封筒にどの証明書を何通いれるかを以下の該当欄にチェックして詳細をお書きください↓ 「」厳封の有無 □「証明書を１通入れての厳封、封筒× 通」有・無（いずれか○印） □「証明書１通と証明書１通を同封での厳封、封筒× 通」 □「依頼した証明書を、全て１通ずつバラバラにして厳封、封筒× 通」＝合計通の厳封封筒 □「依頼した証明書を全て一緒に同封して厳封、封筒× 通」 □「その他の方法：」 ★送付先（切り取って封筒に貼付してください。）〒１６０−８５８２東京都新宿区信濃町３５慶應義塾大学信濃町キャンパス学生課(学事担当）証明書発行係 (2010.11) 申込者保管用ご不明な点はこちらまでお問合せください。慶應義塾大学信濃町キャンパス学生課(学事担当） TEL:０３−５３６３−３６６２ FAX:０３−５３６３−３６６３ E-mail: [email protected]