※NO. 朝明商工会会員向 ≪川越町・朝日町プレミアム付商品券取扱事業所登録申込書≫ 平成２７年月日朝明商工会宛川越町・朝日町プレミアム付商品券事業の趣旨に賛同し、取扱事業所として申し込みを致します。なお、申し込みにあたっては事前説明会にて配布する事業規約、注意事項等を誠実に遵守致します。また、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員もしくは関係者、暴力団関係企業でないことについて誓約致します。あわせて、不正行為が判明した場合は、詐欺罪で訴えられ、公表されることを承諾します。事業所名 (名簿登載名称) 所在地〒 − 電話番号 − − Fax − − 代表者名㊞担当者職・名商号(上記事業所名と同じ場合は省略可) 主な取扱品目売り場面積１，０００㎡以下 (いずれかに○をつけてください) 会員区別朝明商工会 (いずれかに○をつけてください) 指定預金口座１，０００㎡超会員・非会員フリガナ貴店(社)への振込口座口座名義人となりますので正確にご記入下さい。 (出来る限り、三重銀行金融機関名［川越支店・朝日支店］桑名信用金庫 1普通預金口座番号預金種類 (左詰めに［川越支店・朝明支店］) (いずれかに○) て記入) 2当座預金をお選び下さい。 ※朝明商工会処理欄・受付番号銀行・信用金庫受付日支店備考 (注1)本商品券の取扱金融機関を三重銀行［川越支店・朝日支店］、桑名信用金庫［川越支店・朝明支店］の４支店とさせて頂きます。 (注2)川越町・朝日町内に複数店舗ある場合は、店舗ごとにご提出をお願いします。 (注3)登録申込書の第１次の締切日は平成２７年６月４日(木)までとなっております。 (注4)本申込みには審査があり、ご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。 ※印の箇所は記入不要です。なお、本申込書にご記入頂いた個人情報につきましては、本事業以外には使用いたしません。