小児皮膚疾患のQOL評価尺度（CDLQI） 登録番号 なまえ: ねんれい: じゅうしょ: CDLQI 合計得点: 診断名: 日付: この質問の目的はこの1週間のあいだに、あなたが皮膚の問題でどのくらい困ったかをしらべることです。 しかく それぞれの質問にあてはまる答（こたえ）を1つだけえらんで四角□のところにレをつけてください。 ものすごく かなり すこし ぜんぜん ものすごく かなり すこし ぜんぜん 3. この 1 週 間 、どのくらい皮膚のことが友だち関係に 影 響 しましたか。 ものすごく かなり すこし ぜんぜん 4. この 1 週 間 、どのくらい皮膚のせいで普通と違う特別な服や靴を使っ たり変えたりしましたか。 5. この 1 週 間 、どのくらい皮膚の問題が外に出かけることや、遊ぶこと 1. いっしゅうかん ひ ふ この 1 週 間 、どのくらい皮膚がかゆくて、ひっかきたくて、ひりひり AE いた して、痛かったですか。 AE 2. AE いっしゅうかん ひ ふ は き この 1 週 間 、どのくらい皮膚のせいで恥ずかしかったり、気になった A E E どうてん AE かな り、動転したり、悲しくなったりしましたか。 いっしゅうかん ひ ふ とも E AE いっしゅうかん A ひ E ふ えいきょう AE A E AE ちが E とくべつ E A ふく AE いっしゅうかん ひ ふ E しゅみ かんけい もんだい そと もんだい すいえい で あそ AE えいきょう や趣味に 影 響 しましたか。 6. いっしゅうかん ひ ふ E がっこう 先週 は いっしゅうかん ひ ふ ものすごく かなり すこし ぜんぜん ものすごく かなり すこし ぜんぜん 学校に行けなかった せいで学校の 勉 強 にどのくらい 影 響 が ものすごく かなり でましたか すこし ぜんぜん それとも べんきょう えいきょう いっしゅうかん きかん 休み期間だったひとは: この 1 週 間 休み期間 でしたか。 ひ ふ きゅうじつ 皮膚の問題で 休 日 の楽しみがどのくら いだめになりましたか いっしゅうかん E ひ ふ この 1 週 間 、皮膚のせいで変な呼ばれ方をしたり、からかわれたり、 E AE しつもん さ いじめられたり、質問されたり、避けられたりなどのいやなことがど のくらいありましたか。 いっしゅうかん ひ ふ ねむ 9. この 1 週 間 、皮膚のことでどのくらい眠れませんでしたか。 10. この 1 週 間 、皮膚の治療はどのくらいたいへんでしたか。 E AE いっしゅうかん ひ E しつもん E がっこう 学校が ありましたか。 やす ひと 学校があった人は: この 1 週 間 皮膚の がっこう 8. ちゅうし AE せんしゅう 7. うんどう この 1 週 間 、どのくらい皮膚の問題で水泳や運動を中止しましたか。 ものすごく かなり すこし ぜんぜん ふ ちりょう AE つか ものすごく かなり すこし ぜんぜん ものすごく かなり すこし ぜんぜん ものすごく かなり すこし ぜんぜん ものすごく かなり すこし ぜんぜん すべての質問に答えてください。お疲れさまでした。 M.S. Lewis-Jones, A.Y. Finlay, May 1993,本書を筆者の許可なく複写することはできません。 日本語版筆者、大矢幸弘、赤澤晃、Afsane Riazi、1999年、不許複製
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