③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） 診察券番号 ― ― ③【アレルギー科問診票（気管支ぜん息・アレルギー性鼻炎/花粉症）】 以下の質問は 気管支ぜん息またはアレルギー性鼻炎/花粉症（疑いも含む）と診断されたことが あるお子さん（治療中・治ゆ後も含む）に関するものです。ぜん息のない方は 13 にお進みください ＜最近１ヶ月間のぜん息症状について＞ 1. この１ヶ月間にゼーゼー・ヒューヒューした日はどのくらいありましたか。 まったくなし 2. 月１回以上、週 1 回未満 時に出現、持続しない 時にあるが週 1 回未満 週 1 回以上、毎日ではない 時にあるが週 1 回未満 毎日ある 週 1 回以上、毎日ではない 毎日ある 運動したり、はしゃいだ時にせきが出たりゼーゼーして、困ることがありましたか。 まったくなし 6. ほぼ毎日持続 この１ヶ月間に、ぜん息症状で夜中に目を覚ましたことがどのくらいありましたか。 まったくなし 5. たびたびあり、持続する この１ヶ月間に、熱がないのに、夜寝る頃や朝方に咳が気になることがどのくらいありましたか。 まったくなし 4. 毎日持続 この１ヶ月間に、呼吸困難（息苦しい）のある発作がどのくらいありましたか。 まったくなし 3. 週 1 回以上、毎日ではない 軽くあるが困らない たびたびあり困る いつもあり困っている この１ヶ月間に、発作止めの吸入薬や飲み薬、はり薬をどのくらい使いましたか。 (この設問の薬は、予防のための薬ではなく、せきやゼーゼーなどの発作時に使用する薬です) まったくなし 7. 1 週間に 1 回以下 1 週間に数回、毎日ではない 毎日使用 現在ぜん息の長期管理薬（予防薬）を使用していますか。 いいえ→ 8 にお進みください はい→ 使用している薬をすべて選んでください 7.1. 吸入ステロイド薬（1 日の吸入回数についても記入してください） ① フルタイド® 50μｇ ® ② キュバール 50μｇ ③ パルミコート®タービュヘイラー ® ④ パルミコート 吸入液 ⑤ オルベスコ® ⑥ アドエア 50μｇ ® 50μｇ 100μｇ 200μｇ 100μｇ その他 )回 250μｇ 500μｇ 1 日吸入回数：( )回 100μｇ 200μｇ 1 日吸入回数：( )回 1 日吸入回数：( )回 100μｇ 薬剤名（ ） 7.3. 長時間作用性β2 刺激薬 セレベント® 7.4. テオフィリン除法製剤 テオドール® 7.5. DSCG（インタール） インタール® シングレア® 1 日吸入回数：( )回 1 日吸入回数：( )回 キプレス® スロービット® テオロング® 1 日吸入回数：( 薬剤名（ 国立成育医療研究センター アレルギー科 ③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） )回 1 日吸入回数：( オノン® その他 1 日吸入回数：( 200μｇ 7.2. ロイコトリエン受容体拮抗薬 7.6. )回 100μｇ ⑦ シムビコート®（吸入回数のみ） ⑧ 1 日吸入回数：( ） 登録番号 1 ユニフィル® )回 ③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） 診察券番号 ― ― これらの薬について、実際にはどのくらいの頻度で使用していますか 7.7. 吸入ステロイド薬 週 6－7 日 週 3－5 日 週 1-2 日 週 1 日未満 7.8. 内服薬 週 6－7 日 週 3－5 日 週 1-2 日 週 1 日未満 ＜最近 12 ヶ月間のぜん息症状について＞ 8. 最近 12 ヶ月間に、ぜん息発作のために予約受診以外で医療機関を受診したことはどのくらいありましたか。 まったくなし 9. 1～3 回 4～12 回 13 回以上 最近 12 ヶ月間に、ぜん息発作のためにステロイド内服薬（飲み薬）を使ったことはどのくらい ありましたか。1 回の発作で数日間使った場合には 1 回としてお答えください。 まったくなし 1～3 回 4～6 回 7 回以上 ＜ぜん息について＞ 10. これまでに、ぜん息の発作で何回入院したことがありますか？ いいえ（0 回） 10.1. 1回 2回 3回 それ以上 回 ぜん息の発作で最後に入院したのはいつですか？ 歳 ヶ月 わからない 11. お子さんのぜん息を悪化させる原因と思われるものを全て選んでください。 （複数回答可） ダニ・ホコリ カビ 低気圧・台風 乾燥 花粉 次のどれですか スギ ヒノキ ブタクサ その他（ ペット 次のどれですか 犬 猫 鳥 その他（ 風邪・体調不良 疲れ・睡眠不足 ストレス その他（具体的に: ） ） 運動 ） 思い当たる原因はない 12. お子さんのぜん息が悪化しやすい時期はありますか。 いいえ はい → 12.1. 悪化しやすい月を下から全て選んでください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 ＜アレルギー性鼻炎/花粉症の症状について＞ 8月 9月 10 月 11 月 12 月 鼻炎/花粉症のない方は 22 にお進みください 最近 12 ヶ月間に、カゼ以外でお子さんに次のような症状がありましたか。最もひどかった時についてお答えください。 13. くしゃみ 症状なし 軽度 中等度 重度 14. 鼻水 症状なし 軽度 中等度 重度 15. 鼻づまり 症状なし 軽度 中等度 重度 16. 鼻のかゆみ（鼻がむずむずする） 軽度 中等度 重度 症状なし 国立成育医療研究センター アレルギー科 ③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） 登録番号 2 ③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） 診察券番号 ― ― 17. お子さんのアレルギー性鼻炎/花粉症の症状を悪化させる原因と感じるものを全て選んでください。 ダニ・ホコリ カビ 低気圧・台風 花粉 次のどれですか スギ ペット 次のどれですか 犬 風邪・体調不良 ヒノキ 乾燥 ブタクサ 猫 鳥 疲れ・睡眠不足 ストレス その他（具体的に: その他（ ） その他（ ） 運動 ） 思い当たる原因はない 18. お子さんのアレルギー性鼻炎/花粉症の症状（くしゃみ、鼻水、鼻づまり）は一年中ありますか？ １年中症状がある（季節による変化はない）→ 19 にお進みください １年中症状がある（季節による変化がある） 特定の季節だけに症状がある 18.1. お子さんのアレルギー性鼻炎/花粉症の症状が悪化しやすい月を下から全て選んでください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 ＜アレルギー性鼻炎/花粉症の治療について＞ 19. 最近 12 ヶ月間に、アレルギー性鼻炎/花粉症の治療のために内服薬や点鼻薬を使用したことがありますか？ いいえ → 21 へお進みください はい 20. 最近 12 ヶ月間に、アレルギー性鼻炎/花粉症の治療に使用した薬を全て選んでください。 （複数回答可） 市販薬（薬の名前： ） 医療機関で処方された薬→下から全て選んでください 内服薬： 点鼻薬: ポララミン® アタラックス® アレグラ® アレジオン® ジルテック® ザジテン® ザイザル® クラリチン® シングレア® オノン® キプレス® ナ ゾネッ クス ® アラ ミスト ® フル ナーゼ ® リボスチン® その他（ アレロック® その他（ イン タール ® ） ザジテ ン ® ） 21. 今までに（現在治療中も含む）、スギ、ダニ、ハウスダスト、ブタクサなどの免疫療法を行ったことが ありますか？ いいえ はい → 期間： 現在治療中 年 → 月～ 年 年 月 月～ 現在 21.1. 免疫療法の内容についてお答えください 種類： スギ ダニ 方法： 皮下免疫療法（注射） ハウスダスト ブタクサ その他（ 舌下免疫療法 ぜん息のない方の③【アレルギー科問診票（気管支ぜん息・アレルギー性鼻炎/花粉症） 】は以上です。 記入漏れがないかどうか、再度ご確認ください。 ぜん息のある方は 22 にお進みください。 国立成育医療研究センター アレルギー科 ③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） 登録番号 3 ） ③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） 診察券番号 ― ― 22.【養育者用気管支喘息 QOL 調査票】 お子さんの年齢： 歳 記入者の続柄： ヶ月 母 父 その他の養育者 この質問票は、お子様が気管支喘息（以下、 「喘息」と略）をおもちであることが、あなたやご家族の生活にどの程度影響を 与えているかについて調査することを目的としています。 この 1 週間の生活を振り返り、それぞれの質問項目に当てはまる答えを 1 つだけ選び の中にチェック（✓）をつけて 下さい。 1. お子様の喘息のために、あなたやパートナーが仕事を欠勤・遅刻・早退することで、負担感やストレス を感じることはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 2. お子様に喘息があることで、あなたが仕事に就くことや仕事を継続することに、どの程度の影響が ありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 3. 喘息のためにぬいぐるみを持てないことをお子様に納得させる上で、あなたがストレスを感じることは ありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 4. 喘息のために動物を飼育できないことをお子様に納得させる上で、あなたがストレスを感じることは ありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 5. お子様に喘息があることで、あなたの気分転換が難しいと感じることはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 6. お子様に喘息があることで、遺伝が原因ではないかとあなたが周囲から責められることはありましか ものすごく かなり すこし まったくない 7. お子様に喘息があることで、遺伝が原因ではないかとあなたが罪悪感やストレスを感じることは ありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 8. お子様に喘息があることで、家族の外出や旅行の計画が立てにくいと感じることはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 9. お子様に喘息があることで、外出や旅行が心配になったり、外出や旅行を控えることはありました ものすごく かなり すこし まったくない 10. お子様の喘息について、パートナーや家族と意見が合わないことはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 11. お子様の喘息の治療（薬・環境整備など）について、パートナーや家族の協力を得るのに困難を感じる ことはありましたか ものすごく かなり 国立成育医療研究センター アレルギー科 ③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） すこし まったくない 登録番号 4 ③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） 診察券番号 ― ― 12. お子様に喘息の薬を与える際、あなたが負担感やストレスを感じることはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 13. お子様に喘息作が起きて、死んでしまうのではないかとあなたが不安になることはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 14. お子様に喘息発作が起きて、あなたがどう対応して良いかわからなくなることがありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 15. お子様に喘息があることで、睡眠中や夜中に発作になるのではないかとあなたが不安になることは ありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 16. お子様に喘息があることで、あなたが精神的に不調をきたしてしまうことはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 17. お子様に喘息があることで、あなたがお子様の様子に過敏になったり、神経質になってしまうことは ありましたか。 ものすごく かなり すこし まったくない 18. お子様に喘息があることで、掃除や洗濯の負担をどのくらい感じましたか。 ものすごく かなり すこし まったくない 19. お子様に喘息があることで、布団対策(布団干し・掃除機がけ・特殊カバーの手入れ等)の負担を どのくらい感じましたか。 ものすごく かなり すこし まったくない 20. お子様に喘息があることで、お子様の将来について不安になることはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 21. お子様が喘息のために使う薬について、副作用が心配になることはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 22. お子様に喘息があることで経済的負担をどれくらい感じましたか。 ものすごく かなり すこし まったくない 質問 23・24 については、小中学校・幼稚園に通学、通園中のお子様のみお答えください 23. お子様に喘息があることで、お子様の勉強の遅れが心配になることはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない 24. お子様の喘息について学校や幼稚園に理解してもらうのに大変さを感じることはありましたか ものすごく かなり すこし まったくない ② 【アレルギー科問診票（気管支ぜん息・アレルギー性鼻炎/花粉症） 】は以上です。 次のアレルギー疾患と診断 （疑いも含む） されたことがあるお子さんは、以下の問診票にもお答えください。 （治療中・治ゆ後も含む） アトピー性皮膚炎⇒ 国立成育医療研究センター アレルギー科 ③アレルギー科問診票（ぜん息・鼻炎） ② 食物アレルギー⇒ ④ 登録番号 5
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