別記様式14 セカンドライフ支援金・積立還付金請求書（本人送金用）９０１フリガナ会氏（共済組合員証番号）員名（該当に○印）会員の生年月日︵該当番号に○印︶︵該当に ○ 印︶在会状況等今回の請求︵注︶記入にあたっては必ず裏面を参照してください。 ※ 印の欄は記入しないでください。特別会員に加入する場合は、この請求書を提出する必要はありません。会員番号３昭和４平成年退会日年月日月所属市町村立所名学校４平成年月退１現在の在会年数が５年以上会日理由該当番号に○印２現在と過去の在会年数を通算すると５年以上（裏面の「互助会在会状況」を記入）１退職による退会２３３現在と過去の在会年数を合算して５年未満異動による退会その他４過去にセカンドライフ支援金（退会慰労金）を受けている。 ※「在会年数」については、裏面を参照してください。Ａ積立還付Ｂセカンドライフ支援金積立還付金退会時40歳未満の現職会員及び40歳以上の現職会員で上記の3又は4に該当する会員金 ※合算１退会時40歳以上の現職会員で上記の1又は2 に該当する会員上記給付金等を請求しますので、口座へ送金してください。平成請一般財団法人北海道公立学校教職員互助会理事長年月日様退会後の住所 ☎（自宅）（〒都道府県アパートマンション） − 名フリガナ㊞請求者氏名求現職会員と請求者との関係（送１口座振込（普通預金口座）金銀行・金庫口金融機関コード座２・記入に当たっては、金融機関名、本・支店科目店舗コード）口座番号（右づめ）本・支店名、口座番号を記入ください。・口座の名義は、請求者の名義であること。１ ※ ※ 互助会受付印備審考査支援金・還付金修正整 85001∼ 理番担当号（一財）北海道公立学校教職員互助会〠060-8560 札幌市中央区北１条西６丁目２番地損保ジャパン日本興亜札幌ビル５階 ☎(011)271-5225 H27 注意事項１この請求書は、特別会員に加入されない場合に提出してください。特別会員に加入する場合は、「特別会員（配偶者）加入等申込書セカンドライフ支援金・積立還付金請求書（充当用）」を提出してください。２セカンドライフ支援金は、現職会員が４０歳以上で退職又は異動により退会（現職中にあっての中途退会は除く。）し、かつ、在会年数５年以上のときに給付します。３セカンドライフ支援金は、事実発生日から３年を経過すると、請求の権利がなくなりますのでご注意下さい。４退会して一度セカンドライフ支援金の給付を受けた方又は３年を経過して請求の権利がなくなった方が、人事異動等により再び現職会員になり退会する場合は、給付の対象になりません。５積立還付金は、現職会員が退会したときに、会費の一部を還付します。６会員死亡の場合の請求者及び送金口座は、弔慰金請求書と同一として、一括して提出してください。在会年数１在会年数とは本会の在会期間をいい、退職又は異動による過去の在会年数を通算します。２在会年数の計算は、本会に加入した日の属する月から事実発生日の属する月までの月計算とし、過去の在会年数については、本会に加入した日の属する月から退会した日の属する月までの月計算とします。３現在の在会年数と過去の在会年数を通算して５年以上となる場合は、次の「互助会在会状況」に記入してください。互助会在会状況期現在過去間年月日から年月日まで年月日から年月日まで年月日から年月日まで年月日から年月日まで合算した在会年数記入例通帳 ※現在の在会年数が５年以上の場合は記入の必要はありません。在会年数当時の会員番号当時の所属所名加入時年退会時月加入時年退会時月加入時年退会時月加入時年月年月記号退会時氏名変 (旧姓) (新姓) (変更年月) 年月 (旧姓) (新姓) (変更年月) 年月 (旧姓) (新姓) (変更年月) 年月 (旧姓) (新姓) (変更年月) 年月番号 19000 - 1234567 株式会社ゆうちょ銀行ゆうちょ銀行の場合 ※記載がない場合は、ゆうちょ銀行にお問い合わせください。ゆうちょ金融機関コード他金融機関からの振込の受取口座として利用する際は、次の内容をご指定ください【店名】一二三（読みイチニサン）【店番】１２３【預金種目】普通預金【口座番号】０１２３４５６銀行・金庫９９００一二三店舗コード本・支店科目口座更番号１２３１０１２３４５６請求者名義の口座であること。