所 長 放射線取扱主任者 年度 （平成 提出日 年 月 日 登録日 年 月 日 年度） 放射線業務従事者・核燃料物質等作業従事者登録申請書 東京工業大学 原子炉工学研究所長 殿 申請者 学科等名 フリガナ 氏名 責任者 印 学科等名・職名 氏名 印 放射線障害予防規程第 8 条・核燃料物質等使用規定第 20 条により、放射線業務従事者・核燃料物質等作業従事者として （次の中から該当するものを○で囲む） 【 新規登録 ・ 再登録 ・ 継続登録 ・ 変更 】 されるよう次のとおり申請します。 生年月日 （西暦） 年 月 日 性別 □男 内線（ 研究室名 □職員 所 属 等 □女 職名（ ） ） 職員番号（ ） □学生 いずれかに○をつけて下さい。 大学院生（ 修士, 博士 ） 学部生 学籍番号（ ） □その他 （ ） 1．放射性同位元素実験室 （非密封 RI／核燃料） 2．ニュークリアセラミックス実験室 （非密封 RI／核燃料） 3．広領域線質放射線照射実験室 （非密封 RI／密封 RI／発生装置） 4．原子科学研究室 （発生装置） 5．エネルギー環境実験室 物理系・化学系 （核燃料） 6. 同位体科学実験室 （核燃料） 7. その他 ［ 作 業 場 所 該当する場所を○で選択 複数選択・記入可 ］ 今年度の研究課題 または作業内容 免状の有無 （○で選択) 1. 第 1 種放射線取扱主任者 2. 第 2 種放射線取扱主任者 3. 無 ※新規登録・再登録申請する者で、放射線業務従事、核燃料物質等作業従事経験の有る者は以下を記入。 施設名 過去の放射線業務従事年数 又は核燃料物質等作業従事年数 年 ※過去の被ばく線量測定結果の写しを添付のこと (有意な数値がある場合のみ記入 被ばく歴 過去の研究課題または作業内容 mSv ) （過去の経験内容） 印 ■以下【 担当者記入欄 】○ 特殊検診（放射線）最新受診日 新規者教育訓練受講日 年 講義 ： 最新の継続者教育受講日 ガラスバッジ 型 発行 ： 月 日 ※東工大以外で受診した場合は結果の写しを貰う 年 月 日 実習 ： 年 年 月 日 放射線障害予防規程 ： 年 月分より 登録条件の確認 月 区分 日 A ・ B 年 登録 月 可 ・ 否 日
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