所 長 放射線取扱主任者 年度 (平成 提出日 年 月 日 登録日 年 月 日 年度) 放射線業務従事者・核燃料物質等作業従事者登録申請書 東京工業大学 原子炉工学研究所長 殿 申請者 学科等名 フリガナ 氏名 責任者 印 学科等名・職名 氏名 印 放射線障害予防規程第 8 条・核燃料物質等使用規定第 20 条により、放射線業務従事者・核燃料物質等作業従事者として (次の中から該当するものを○で囲む) 【 新規登録 ・ 再登録 ・ 継続登録 ・ 変更 】 されるよう次のとおり申請します。 生年月日 (西暦) 年 月 日 性別 □男 内線( 研究室名 □職員 所 属 等 □女 職名( ) ) 職員番号( ) □学生 いずれかに○をつけて下さい。 大学院生( 修士, 博士 ) 学部生 学籍番号( ) □その他 ( ) 1.放射性同位元素実験室 (非密封 RI/核燃料) 2.ニュークリアセラミックス実験室 (非密封 RI/核燃料) 3.広領域線質放射線照射実験室 (非密封 RI/密封 RI/発生装置) 4.原子科学研究室 (発生装置) 5.エネルギー環境実験室 物理系・化学系 (核燃料) 6. 同位体科学実験室 (核燃料) 7. その他 [ 作 業 場 所 該当する場所を○で選択 複数選択・記入可 ] 今年度の研究課題 または作業内容 免状の有無 (○で選択) 1. 第 1 種放射線取扱主任者 2. 第 2 種放射線取扱主任者 3. 無 ※新規登録・再登録申請する者で、放射線業務従事、核燃料物質等作業従事経験の有る者は以下を記入。 施設名 過去の放射線業務従事年数 又は核燃料物質等作業従事年数 年 ※過去の被ばく線量測定結果の写しを添付のこと (有意な数値がある場合のみ記入 被ばく歴 過去の研究課題または作業内容 mSv ) (過去の経験内容) 印 ■以下【 担当者記入欄 】○ 特殊検診(放射線)最新受診日 新規者教育訓練受講日 年 講義 : 最新の継続者教育受講日 ガラスバッジ 型 発行 : 月 日 ※東工大以外で受診した場合は結果の写しを貰う 年 月 日 実習 : 年 年 月 日 放射線障害予防規程 : 年 月分より 登録条件の確認 月 区分 日 A ・ B 年 登録 月 可 ・ 否 日
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