HARMONIE MUSIKINSTITUT KERSTIN GALLENBERGER Anmeldung Name: ____________________________________________ Vorname: ___________________________________________ Geburtstag: _______________________________________ ggfs. Name der/des Erziehungsberechtigten: _______________________________________________________________ Straße: _________________________________________________________________________________________________ PLZ / Ort: _______________________________________________________________________________________________ Telefon: ___________________________________________ MobilNr.: ___________________________________________ E-Mail: _________________________________________________________________________________________________ Instrument: Klavier Gitarre Blockflöte Chor Instrumentalensemble Unterrichtsdauer: 30 Min 45 Min Unterrichtsform: Einzel 2er Gruppe 60 Min 3er Gruppe Querflöte Saxophon wöchentlich 14-tägig 4er Gruppe 5er Gruppe Sonstiges: ______________________________________________________________________________________________ Unterrichtsort: __________________________________________________________________________________________ Die Unterrichtsgebühr beträgt: ___________________________________________________________________________ Ich bezahle bar für den Zeitraum monatlich per Überweisung per Dauerauftrag vierteljährlich per Lastschrift - jeweils nach Rechnungsstellung Nach erfolgreicher Anmeldung erhalten Sie einen Unterrichtsvertrag mit den Unterrichtsbedingungen, sowie ggfs. ein Formular für das SEPA-Lastschrift Mandat ausgehändigt. Ort, Datum ___________________________________ Unterschrift ______________________________________________ Wörlanger 6a, 85659 Forstern Telefon 08124 / 523313 www.harmonie-musikinstitut.de Mobil 0173 / 8072788 [email protected] IBAN DE03700519950020281135 — BIC BYLADEM1ERD — STR.Nr. 114/219/20453