M1 Klinik – Zentrum für Reise

M1 Klinik – Zentrum für Reise- und Tropenmedizin
(Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Löscher, Facharzt für Innere Medizin, Infektiologie und Tropenmedizin)
Fragebogen für die reisemedizinische Beratung und für Impfungen
(bitte pro Person einen Fragebogen ausfüllen und zur Beratung mitbringen, *Angaben erforderlich)
 Frau  Herr Titel:
*Anrede
*Name
*Vorname
*Geb. Datum
*PLZ / Wohnort
/
*Strasse Nr.
E-Mail #
Tel. (Festnetz)
#
Tel. (mobil) #
X
X
X
X
X
X
Wünschen Sie eine Erinnerung über fällige Impftermine?
 JA  NEIN
# Angabe für Erinnerung an weitere Impftermine erforderlich, ggf. bevorzugte Art der Benachrichtigung ankreuzen
Bei Reisen: Reiseziel(e): _________________________________________________________
Abreisetermin (voraussichtlich): _________________ Reisedauer (voraussichtl.): ___________________
Reiseart (ggf. mehrere ankreuzen):  beruflich  Privat  Pauschalreise󠆮  Individualreise󠆮  Kreuzfahrt
 Safari  Abenteuer/Trekking  Tauchen  Bergsteigen/Höhenaufenthalt  Familienbesuch
 Langzeitaufenthalt  Entwicklungshilfe/Projektarbeit, wenn ja in welcher Form?
Gesundheitsfragen (bitte ankreuzen und ggfs. weitere Angaben machen)
JA
NEIN
*Leiden Sie z. Zt. an einer akuten oder chronischen Erkrankung? Ggfs. welche? *
*Nehmen Sie z. Zt. Medikamente ein? Ggfs. welche?
*Besteht eine Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Hühnereiweiß?
*Besteht eine andere Allergie? Ggfs. welche?
*Besteht eine Schuppenflechte (Psoriasis)?
*Ist bei Ihnen die Milz entfernt worden?
*Ist bei Ihnen die Thymusdrüse entfernt worden oder eine Thymuserkrankung bekannt?
*Sind psychische Erkrankungen oder Krampfanfälle aufgetreten?
*Sind in den letzten 4 Wochen Impfungen (einschl. Schluckimpfungen) oder Injektionen
erfolgt? Ggfs. welche Impfungen/ wann?
*Sind anlässlich einer Impfung, Injektion oder Blutabnahme Schwäche- oder Ohnmachtszustände aufgetreten?
*Sind Unverträglichkeiten gegen Impfungen/ Medikamente bekannt? Wenn ja, welche?
Bei *Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Stillen Sie noch?
Falls eine *Gelbfieberimpfung in Frage kommt: Ich habe das Aufklärungsblatt gelesen
München, den_____________
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(Unterschrift – bei Minderjährigen des Erziehungsberechtigten)
Alle hier gemachten Angaben werden streng vertraulich behandelt. Entsprechend den gesetzlichen Vorschriften
wird dieses ausgefüllte und unterzeichnete Formular mindestens 10 Jahre aufbewahrt.
Frauenplatz 7 D-80331 München T: +49 (0) 89 24 21 56 40 [email protected] www.m1-reisemedizin-muenchen.de

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