Herr. Frau DMGL / Service de Médecine de Laboratoire Centre d’accueil des prélèvements (CAP) Bâtiment des Laboratoires (BATLab), local 8D-0-850.1 4 rue Gabrielle-Perret-Gentil, 1211 Genève 14 (Bitte in Druckschrift) Vorname : ................................................................................................... Geburtsdatum : ............. / ............. / …………………..... Gesetzlicher Vertreter für minderjährige Patienten : Vater Mutter Name/Vorname : .................................................................................... Laboratoire de virologie VIRO – Analysen Name : ....................................................................................................... Mädchenname : ......................................................................................... Adresse/N°: .............................................................................................. Postleitzahl/Ortschaft: .............................................................................. http://www.hug-ge.ch/feuilles-de-demande Stationäre Einheit : …………… Arzt : ....................................................... EdS N°: .................................................................................................... Adresse für Rechnung: Patient Auftraggeber Versicherung Natur des Falles : Krankheit Invalidenversicherung (IV) Unfall Mutterschaft AHV N° (obligatorisch für IV) : .................................................................. Versicherung : ………………Versicherungsnummer : ......................... Laborleiter : Prof. Laurent KAISER Tél. /Fax : (022 37) 24 980 / (022 37) 24 990 Centre d’accueil des prélèvements (CAP) : Tél (022 37) 21 800 Vorschriftsberechtigter (Name/Vorname - Adresse /N°- Postleitzahl/Ortschaft- Tel/Fax) : Labor Identifizierung : Arzt in Kopie (Name/Vorname - Adresse /N°- Postleitzahl/Ortschaft- Tel/Fax): Das Labor/Vorschriftsberechtigter hat das Abkommen des Vorschriftsberechtigter/Patient erhalten, um anderen Ärzten als der Verschreibende Arzt Kopien zu übermitteln Datum der Probe : Zeit : Klinische Angaben: Opposition des Patienten an der Erfassung der Ergebnisse dieses Antrags in der HUG Computer-Patientenakt (DPI). Impfung in den letzten 6 Monaten; wenn ja, bitte präzisieren: Ì SEHEN SIE BITTE DIE GEFÄSSE UNTEN AUF SEITE 2 Ì BLUTUNTERSUCHUNGEN DRINGLICHKEITEN Organtransplantation Berufsverletzungen QUELLE PATIENTEN (AES Tag 0) Berufsverletzungen MITARBEITER (AES Tag 0) Gefässe 2xG5+2xE6 G5 G5 HIV UND RETROVIREN HIV 1+2, Screening HIV 1+2, Ig, immunoblot Lymphozyten T: CD3/CD4/CD8 HIV, RNA, PCR, qn HIV1, Resistenz gegen antivirale Wirkstoffe 0 HTLV1+2, Ig HTLV 1+2, Ig, immunoblot Routine HIV Kohorte Nachsorge ohne Lagerung HIV Kohorte Nachsorge mit Zellen Lagerung HIV Kohorte Nachsorge mit Plasma Lagerung HEPATITIS Hepatitis A (HAV), IgG Hepatitis A (HAV), IgM Hepatitis B (HBV), anti-HBc, Ig Hepatitis B (HBV), anti-HBc, IgM Hepatitis B (HBV), anti-HBe, Ig Hepatitis B (HBV), anti-HBs, Ig Hepatitis B (HBV), Ag HBs Hepatitis B (HBV), Ag HBe Hepatitis B (HBV), Screening (HBs Ag+HBs Ig+HBc Ig) Hepatitis B (HBV), DNA, PCR, qn Hepatitis C (HCV), Ig, Screening Hepatitis C(HCV), Ig, immunoblot Hepatitis C (HCV), RNA, PCR, qn Hepatitis C (HCV), Genotyp Hepatitis C (HCV), Resistenz gegen antivirale Wirkstoffe 0 Hepatitis D (HDV), Ig Hepatitis E (HEV), IgG Hepatitis E (HEV), IgG, immunoblot Hepatitis E (HEV), IgM Hepatitis E (HEV), IgM, immunoblot Hepatitis E (HEV), RNA, PCR, qlµ G5 G5 E3 E6 E6 G5 G5 2xE6+1xE3 2xE6+1xE3 2xE6+1xE3 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 E6 G5 G5 E6 E6 E6 G5 G5 G5 G5 G5 E6 SELTENE VIROSEN Chikungunya IgG und IgM Dengue Ag/Ig-Rapid Test Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), IgG und IgM Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), IgG (Impfung) West Nile Virus, IgG und IgM (NA) Japanische Enzephalitis IgG und IgM Japanische Enzephalitis, IgG (Impfung) (NA) Amerikanischen Enzephalitis , IgG und IgM (St Louis, California, West & East Equine) (NA) Gelbfieber IgG und IgM Gelbfieber IgG (Impfung) Flavivirus, IgG und IgM (NA) Hantavirus IgG und IgM (NA) Phlebovirus IgG und IgM VIRO-Analysen_24.06.2015 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 Seite 1 / 2 VIREN AUS DER HERPES-GRUPPE Cytomegalovirus, IgG Cytomegalovirus, IgG, Avidität Gefässe G5 G5 (Mit dem Abkommen des labor, wenn IgG und IgM positiv sind) Cytomegalovirus, IgM Cytomegalovirus, DNA, PCR, qn Epstein-Barr virus, IgG und IgM (VCA/EBNA) Epstein-Barr virus, DNA, PCR, qnµ Herpes simplex 1, IgG Herpes simplex 1, IgM Herpes simplex 2, IgG Herpes simplex 2, IgM Herpesvirus 6, IgG Herpesvirus 6, IgM Herpesvirus 6, DNA, PCR, qlµ Varizella Zoster, IgG Varizella Zoster, IgM G5 E6 G5 E6 G5 G5 G5 G5 G5 G5 E6 G5 G5 HAUFIGE VIROSEN Adenovirus IgG und IgA Adenovirus, DNA, PCR, qnµ BK, DNA, PCR, qnµ Mumps, IgG Mumps, IgM Parvovirus B19, IgG Parvovirus B19, IgM Parvovirus B19, DNA, PCR, qnµ Masern, IgG Masern, IgM Röteln, IgG Röteln, IgM (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren……. G5 E6 E6 G5 G5 G5 G5 E6 G5 G5 G5 G5 E6 PARASITÄRE UND BAKTERIELLE SEROLOGIEN/PCR Borreliose (Lyme), IgG Borreliose (Lyme), IgG, immunoblot Borreliose (Lyme), IgM Borreliose (Lyme), IgM, immunoblot Chlamydia pneumoniae, IgG Chlamydia pneumoniae, IgM Chlamydia psittaci, IgG Chlamydia psittaci, IgM Chlamydia trachomatis, IgG Chlamydia trachomatis, IgM Mycoplasma pneumoniae, IgG und IgM Toxoplasmose, IgA Toxoplasmose, IgG Toxoplasmose, IgM Toxoplasmose, DNA, PCR, qlµ Gültig ab : 24.06.2015 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 G5 E6 UNTERSUCHUNGEN RESPIRATORISCHER PROBEN BRONCHIALE ABSAUGUNG Gefässe NASEN-RACHEN ABSAUGUNG Gefässe COPAN COPAN COPAN COPAN COPAN COPAN COPAN BV12 BV12 COPAN Influenza A/B und VRS PCR (nur im Winter) Respiratorische Viren PCR (Komplette Panel) Cytomegalovirus, DNA, PCR, ql Herpes simplex 1+2, DNA, PCR, ql (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren……. FROTTIS NASOPHARYNGE Influenza A/B et VRS PCR (nur im Winter) Masern, RNA, PCR, ql Respiratorische PCR (Komplette Panel) (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… Influenza A/B und VRS PCR (nur im Winter) Respiratorische PCR (Komplette Panel) Influenza A+B, Ag, schnelltest VRS, Ag, schnelltest (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… BRONCHOALVEOLÄRE LAVAGE (BAL) Influenza A/B und VRS PCR (nur im Winter) COPAN Respiratorische PCR (Komplette Panel) COPAN Herpes simplex 1+2, DNA, PCR, ql COPAN (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… COPAN Diese Analyse wird nur für transplantierte Patienten (soliden Organen oder Knochenmark) bestimmt (NA) Cytomegalovirus, DNA, PCR, qn COPAN COP-E COP-E COP-E COPAN ANDERE UNTERSUCHUNGSMATERALIEN STUHL Gefässe URIN FM60 FM60 FM60 FM60 Hepatitis E (HEV), RNA, PCR, ql Blockanalyse von Darmviren,PCR, ql Rota/Adeno Ag, (schnelltest) (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… HAUTABSTRICH Herpes simplex 1+2, DNA, PCR, ql COP-E Varizella Zoster, DNA, PCR, ql COP-E (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… COP-E ZEREBROSPINALFLÜSSIGKEIT Epstein-Barr Virus, DNA, PCR, qn Enterovirus, RNA, PCR, qlz Herpesvirus 6, DNA, PCR, qlz Herpes simplex 1+2, DNA, PCR, qlz JC Polyomavirus, DNA, PCR immunosupprimés, qlz Parechovirus, RNA, PCR, qlz Masern, RNA, PCR, qlz Toxoplasmose, DNA, PCR, qlz Varizella Zoster, DNA, PCR, qlz VIH, RNA, PCR, qn (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… Intrathekale IgG produktion1 Intrathekale Borreliose IgG Intrathekale Herpes simplex 1 IgG Intrathekale Herpes simplex 2 IgG Intrathekale Varizella Zoster IgG GENITALABSTRICH Herpes simplex (HSV), DNA, PCR ql COP-E (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… COP-E AUGENABSTRICH Adenovirus, DNA, PCR, ql Herpes simplex 1+2, DNA, PCR, ql Varizella Zoster, DNA, PCR, ql (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… COP-E COP-E COP-E COP-E KNOCHNEMARK(NA) Herpesvirus 6, DNA, PCR, ql E3 Parvovirus B19 DNA PCR, qn E3 (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… E3 NABELSCHNURBLUTSTAMMZELLEN Toxoplasmose, IgA, Capture Toxoplasmose, IgG, EIA Toxoplasmose, IgM, Capture HIV 1+2, screening HIV, RNA, PCR, qn (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… BIOPSIE(NA) indiquer Herpesvirus 6, DNA, PCR, ql JC Virus, DNA, PCR, immunosupprimierten Patienten Spezielle Virus Untersuchung PCR, präzisieren…… Récipients (NA) BK, DNA, PCR, qn (NA) Cytomegalovirus, DNA, PCR, qn Legionella pneumophila, Ag Legionella pneumophila, Ag, (schnelltest) Streptococcus pneumoniae, Ag, (schnelltest) Urin Lagerung (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… G5 G5 G5 G5 E3 E3 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4 B4+G5 B4+G5 B4+G5 B4+G5 AMNIONFLÜSSIGKEIT(NA) Cytomegalovirus, DNA, PCR, qn Parvovirus B19 DNA PCR, qn (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… BV12 BV12 BV12 AUGENFLÜSSIGKEIT(NA) COPAN COPAN COPAN Cytomegalovirus, DNA, PCR ME1,5 Herpes simplex und Varizella Zoster, DNA, PCR, ql ME1,5 EBV+TOXO Panel DNA, PCR, ql ME1,5 (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… ME1,5 (NA) ANDERE FLÜSSIGKEITEN präzisieren :………………… (NA) Spezielle Virus Untersuchung PCR , präzisieren…… Lagerung Zellen Lagerung E6 Plasma Lagerung E6 Spende Lagerung G5 GEFÄSSE Für Serologien auf Serum: 1 G5 Rohr reicht für 6 Analysen (2 G5 Rohen für mehrere Analysen). Für PCR auf Plasma: 1 E6 Rohr reicht um die folgenden Analysen zu machen (sich auf das µ Symbol beziehen); für andere Virämie: 1 extra E6 Rohr. Für PCR auf Zerebrospinalflüssigkeit: 1 B4 Rohr reicht, um die folgenden Analysen zu machen (sich auf das z Symbol beziehen.) Die unter schlechten Bedingungen adressierten Stichproben können nicht behandelt werden. B4 Flüssigkeit Beiger Vakutainer 4 ml E6 EDTA Blut oder Plasma Malvenfarbiger Vakutainer 6 ml E3 EDTA Blut oder Plasma Malvenfarbiger Vakutainer 3 ml G5 EDTA Blut + Gel Gelbes Vakutainer Röhrchen 5 ml (Pädiatrie: gelber Hemogard 3.5 ml) COPAN Betreffenden Material Rohr mit 3 ml rosa Medium COPAN BV12 Betreffenden Material 12 ml Rohr mit blaue oder rote Kappe, steril geschraubt (GREINER) COP-E Betreffenden Material Rohr mit 3 ml rosa Medium COPAN + Tupfer FM60 Betreffenden Material 60 ml Falcon, metall Kappe, verschraubt ME1,5 Betreffenden Material Mikroröhrchen/ 1,5 ml Eppendorf transparentem Plastik ohne Zusätze Kommentare : ............................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................... 0 Spezifisches Formular : http://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/structures/gr-demande-analyse/viro-resistance_vih.pdf http://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/structures/gr-demande-analyse/viro-resistence_vhc.pdf 1 Unbedingt Serum am gleichen Tag entnehmen und schicken. Serum und Zerebrospinalflüssigkeit Totale IgG und Albumin Werte geben. Keine Analyse wird ohne diese Werte ausgeführt. Albumine Konzentration: Blut = …… g/L, LCR= …… mg/L ; totale IgG Konzentration: Blut = …… g/L, LCR = …… mg/L (NA) Nicht Akkreditiert VIRO-Analysen_24.06.2015 Seite 2 / 2 Gültig ab : 24.06.2015
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