Anforderungsbogen für Ärzte 20150428

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LABOR DR. DOSTAL
A-1190 Wien, Saarplatz 9
Tel.:01/368 24 72 , Fax: 01/369 12 69
e-mail: [email protected]
gültig ab Mai 2015
* Pflichtfeld
Datum *
Arztstempel mit Unterschrift *
weibl. männl.
Familienname *
Vorname *
Versicherungsnummer Geburtsdatum
*
O GKK für
...
O GewerblicheWirtschaft
O Sonstige:
*
mitversichert bei ( Name; Vers.Nr.; Geb.datum)
*
O
O Privat
versichert bei: *
Adresse ( Straße, PLZ, Ort )
O
O BVA
O KFA
Diagnose *
O Fax an Arzt
O Kopie an Pat.
o
o
o
o
o
Hämatologie
Blutsenkung
KBB Blutbild komplett + Diff.
Blutbild rotes (nur bei VU)
Retikulozyten
Lymphozytensubtypisierung, KBB
E
E
E
E
1a E
(CD3,CD4,CD8,CD16,CD19,CD38,CD45,CD56,CD57 .)
o T-REG (CD4+ CD25+ CD127low)
o CD4/CD25 (T-Helperzellen aktiviert)
o TH1 / TH2 Imbalance
(CD4/CD69,CD8/CD69,CD19/CD69,CD56/CD69)
LAB !
o
6 E
6 E
6 E
CD 69 Aktivierung (Abnahme NUR bis 10.00 Uhr) 1a
Gerinnung
o Thrombotest (bei Antikoagulation)
C
o PTZ
|| o | PTT
C
o Fibrinogen
C
o D-Dimer
C
o AT III
C
o APC-Resistance
C
Stoffwechsel
o BZ nüchtern
|| o |BZ postprandial
S
o HbA1c (nur bei DM / 2x im Qu.) || o | C-Peptid
E
o Insulin (incl. HOMA-Index) (nur bei DM)
S
o Cholesterin ges. ( +HDL + LDL 1b )
S
o Triglyceride
S
o Lipoprotein Lp(a)
S
o ApoLipoprot. A1 , ApoLipoprot. B
1b S
o oraler Glukosetoleranztest (ca.2 1/2 Std.) LAB !
o LDL-Subfraktionen (1 7)
S
o Adiponektin
S
Leber, Pankreas
o GOT
|| o | GPT
|| o | GGT
S
o AP
S
o Bilirubin gesamt || o | Bilirubin direkt
S
o Pankreas Amylase
S
o Lipase
S
o Aldolase
S
o Cholinesterase ( CHE)
S
Niere
o Bun, Harnstoff
S
o Kreatinin
S
o Harnsäure
S
o Natrium
2 S
o Kalium
2 S
o Chloride
S
o Phosphat
2 S
o Calcium
2 S
Klinische Chemie
o Gesamt Eiweiß
|| o | Albumin 1c S
o -1 Antitrypsin
S
o Kupfer
2 S
o Zink
2 S
o Magnesium
2 S
o Eisen
2 S
o Ferritin
o Transferrin
|| o | EBK Eisenbindung
S
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o
o
Entzündung, Rheuma
CRP 1d
|| o | CRP hs
1d
ASLO
1e
RF Rheumafaktor
anti-CCP
ANA
HLA - B 27 (bei Mb.Bechterew Verdacht)
IL2R (lösl. Interleukin 2 Rezeptor)
Blutgruppe
Blutgruppe (nur bei Grav.od.OP)
indirekt Coombs(RhesusAK,AK-Suchtest
direkter Coombstest
Herz
CK
|| o | CK-MB (IND: erhöhte CK)
Troponin I
|| o | Myoglobin
LDH
|| o | Haptoglobin
Homocystein !!!
Coenzym Q 10
|| o | ADMA
NT-pro-BNP ( Herzinsuffizienz )
Schilddrüse
TSH
|| o | TRH-Test
T3 3
|| o | fT3 ( neben T3)
3
T4 3 || o | fT4 ( neben T4)
3
TG (Thyreoglobulin ) 1x p.Qu.
TPO-AK (SD-Peroxidase AK)
TG-AK
(Thyreoglobulin AK)
TRAK
( TSH Rezeptor AK)
Hormone
LH
FSH
E2 Östradiol
Progesteron
Prolaktin
Testosteron
|| o | SHBG
bioverfügbares Testosteron
Androstendion || o | freies Testosteron
Serotonin
4
DHEA-S
Cortisol
ACTH
( EDTA kalt )
IGF1
|| o | HGH
ßHCG (IND: Verdacht auf Tubaria)
Adrenalin, Noradr, Dopamin (EDTA kalt) 4
Knochenstoffwechsel
PTH (Parathormon intakt)
Osteocalcin
CTX, Crosslaps, Knochenresorptionsmarker
Immunologie
Serum-Elektrophorese
1c
Immunfixation (bei M.Gradient)
Kappa, Lamda im Serum
freie Leichtketten Kappa + Lamda
Immunglobuline (IgG,A,M)
IgG Subklassen
C3
|| o | C4
CIC (zirk. Immunkomplexe)
. .. nicht im Tarif der Kassen
Allergie
Allergie
S o IgE (Prist) (bei Allergie)
S
S o Histamin ( EDTA kalt )
Ek
S o DAO (Diaminoxidase)
S
|| o | Tryptase
S o ECP
S
S bei gesichertem Tumor oder begründetem Verdacht
max. 3 verschiedene
E
TUMORMARKER pro Pat. / Quartal
S
o CEA
|| o | AFP
S
|| o | CA 125
E o CA 19-9
S
S o CA 15-3 oder
|| o | MCA
S
|| o | NSE
E o SCC
S
o Cyfra 21.1
|| o | ßHCG
S
S o ß2 Microglobulin
S
LAB!
S o Calcitonin
S o TPS
S
|| o | S 100
|| o | CA72-4
S
|| o | LSA
!!! o Thymidinkinase
S o PSA
5 || o | fPSA (max.10% v.PSA) S
Hepatitis
S
Hepatitis A:
S o HAV -IgM-AK (Suchmarker )
S
S o HAV-AK (bei pos. HAV-IgM) max2%
S
S Hepatitis B:
S o HBc-AK (Suchmarker )
S
S o HBs-AG
S
S o HBs-AK (bei posHBsAg/HBcAK) max15% S
S Hepatitis C:
o HCV-AK
S
S o HCV-PCR qual. (bei pos. HCV-AK)
S
S o HCV-PCR quantitativ
S
Infektionsserologie
S o
S o HIV
S
(IND: bei pos. HIV)
S o HIV-PCR
E
S o Toxoplasmose IgG
S
S o RötelAK IgG (bei Grav) || o | RötelAK IgM
S
|| o | VDRL
S o TPHA Screen
S
S o Borrelien IgG , IgM
S
S o Borrelien Immunoblot
S
1f S
S o Mononukleose Schnelltest
Ek o EBV Block quant: (IgG,IgM,EBNA) 1f S
S o EBV - EA IgG quant.
S
S o Chlamydien AK IgG, IgA
S
Ek o Candida albicans AK (HT)
S
o Varicellen Zoster KBR
S
S o Varicellen Zoster IgG, IgM
S
S o Parvovirus B19-IgG, IgM (Ringelröteln)
S
S o Zytomegalie AK KBR
S
o Zytomegalie IgG, IgM
S
S o Herpes simplex AK KBR
S
S o Herpes simplex IgG, IgM
S
S o Gruber - Widal ( Salmonellen )
S
S o Yersinien
S
S
Helicobacter pylori
S
1g S
S o im Stuhl (AG) 1g || o |Screeningtest
S o Atemtest
S
S o Helic.pyl.AK: IgG, IgA ( Blot LA)
S
Vers.58_03/2015
!
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o
Spurenelemente u. Vitamine
im Vollblut / Serum
2 N
Block: (Na,K,Ca,Mg,Cu,Fe,Zn,P)
Vitamin B12
(bei Anämie)
S
Folsäure
(bei Anämie)
S
VitaminD3 - 25OH
S
Selen
N
VitaminD3 - 1,25DiOH
S
Vitamin A, E, ß-Carotin, Lycopin
S
Vitamin C !!!
!!!
B1
|| o | B2
|| o | B6
N
Vitamin B3 (Niacin)
S
Biotin (Vitamin H)
S
Hg
|| o | Mn
|| o | Li
N
Pb
|| o | Cd
|| o | Cr
N
Medikamente
Digitoxin
|| o | Digoxin
S
Carbamazepin || o | Valproinsäure
S
Lithium (nur b.Lithiumtherapie)
S
Impftiter (+letztes Impfdatum ! )
S
FSME
S
Hepatitis B
|| o | Hepatitis A
S
Diptherie
|| o | Tetanus
S
Masern
|| o | Mumps
sonst:
Harn
Harn komplett
U
U
Keimzahl (Uricult)
Harnkultur + Antibiogramm
U
Microalbumin
U
Harnamylase
U
Pilzkultur im Harn
U
Bence Jones Protein
U
Schwangerschaftstest
U
Stuhl
Haemocult
Stuhlkultur(Path. Darmkeime)
Parasiten
|| o | Lamblien
Pilzkultur
|| o | Wurmeier
pankreatische Elastase (EP1)
Clostridium Ag + Toxin A, B
Stuhl komplett
Abstrich
Sekretkultur (aerob,anaerob)+AB
A
Art:
Pilzkultur im Abstrich
A
Mykoplasmenkultur
A
Gardnerellakultur
A
Gonokokken Abstrich
A
Chlamydien Antigen Abstrich
G
Streptokokken Schnelltest 1e LAB !
bei Anforderungen auf
Rückseite bitte hier ankreuzen
O
weitere Untersuchungen umseitig !
Kassenverrechnungshinweise:
1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 1g : nicht zugleich mit Kasse verrechenbar
2: nicht zugleich aus Serum und Vollblut verrechenbar
3: T3 / T4 / fT3 / fT4 nur bei path. TSH od. SD-therapie verrechenbar - max.15% der TSH verrechenbar
4: Serotonin,Adrenalin,Noradrenalin,Dopamin: max.3 verrechenbar
5: bei ZW duch Urologen, andere Fachgruppen nur bei gesichertem Tumor 1x Qu. bzw. ab 50 oder bei hereditärer Prädisposition ab 45 Jahren 1x im Jahr verrechenbar
6: nur in Verbindung mit Lymphozytensubtypisierung
S: Serum; Sog: Serum ohne Gel; E: EDTA; Ek: EDTA kalt; N: Heparin; C: Citrat; U: Harn; H: 24-Std.Harn; A: Abstrich
LAB! ... Abnahme bzw. Test nur im Labor; !!!
bei Zusendung bitte spezielles Röhrchen bzw. Abnahmematerial anfordern
2/2
Bei Verwendung bitte nochmals Patientendaten ausfüllen. Danke!
..
.
Familienname:
.
Vorname:
Geburtsdatum:
NAHRUNGMITTELUNVERTRÄGLICHKEITEN
H2-Atemtest
Genetische Untersuchungen
(telefonische Terminvereinbarung erforderlich ! ):
Laktosetoleranztest
LAB!
Glukosetoleranztest
LAB!
Fructosetoleranztest
LAB!
LAB!
Sorbittoleranztest
oraler Laktosetoleranztest
( nur mit schriftlicher Einverständniserklärung der Patienten! )
Laktose PCR
E
LAB!
S
S
S
Diaminoxidase DAO (Histaminintoleranz)
TGM, Transglutaminase IgA AK (nicht gleichzeitig mit Endomysiale AK)
Gliadin AK (Antigliadin AK IgA und IGg)
Bakt. Spaltungsaktvität : Sorbit + Fructose / Stuhl
Stuhlabgabe NUR Mo
E
Zöliakie PCR
Do
VIROLOGISCHE BLÖCKE
Neurotrope Viren (Coxsackie , Entero, LCM, Influenza A/B, Adeno, Mumps, Masern Ornithose, HSV, CMV, VZV, Mycoplasma pn., Rö-IgM, FSME, EBV-IgM)
Lymphknotenschwellung (Cox, Entero, LCM, Adeno, Mumps, Ornithose, CMV, Rö-IgM, EBV-IgM)
Status febrilis (Cox, Entero, Influenza A/B, Parainfluenza, Adeno, Mycoplasma pneumoniae, HSV, CMV, VZV, FSME-IgG/IgM, EBV-IgM)
Pneumonie (Cox, Entero, Infl. A/B, Parainfluenza, RSV, Adeno, Ornithose, Q-Fieber, HSV, CMV, VZV, Masern, Mycoplasma pneumoniae)
Myocarditis (Cox, Entero, Mumps, Masern, Infl. A/ B, Mycoplasma pneumoniae, CMV )
Gastroenteritis (KBR: Cox, Entero, Rota, Adeno, CMV)
Exanthem (Cox, Entero, VZV, EBV-IgM, Adeno, HSV, Masern-IgG/IgM, Rötel IgM, Parvo-IgG/IgM )
ARBO Viren (Dengue 2, Dengue Virus 4, Murray Valley Virus, Semliki Virus, Sindbis Virus, West Nile Virus, Gelbfieber Virus)
BAKTERIOLOGISCHE
S
S
S
S
S
S
S
S
BLÖCKE
Chlamydien Serologie (Chlamydien spp, Chlamydien psittaci, Chlamydien trachomatis, Chlamydien pneumoniae )
Lymphadenitis ( Bartonella henselae IgG, Brucella , Chlamydie ssp IgA/G, Coxiella burnetii (QF) IgG/M, Franciella tularensis, Rickettsiosen)
Status febrilis (Bartonella hens. IgG, Brucella, Coxiella burnetii (QF) IgG/M, Ehrlicha ssp, Francisella tula., Leptospira ssp IgG/M, Rickettsiosen, Salmonella)
Respiratorsche Infektion (Bordetella pertussis IgA/M, Chlamydia pneumoniae IgA/G, Legionella pneumoniae 1-6 IgG, Mycoplasma pneumoniae IgA/IgM)
Tiefe Infektion Urogenitaltrakt ( Candida albicans (AK,AG), Chlamydia trachomatis IgA/G, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum)
Arthritisblock (Aslo, CRP, RF, Chlamydia spp. IgA, IgG; Borrelia burgdorferi IgG, Mycoplasma pneumoniae, Salmonella, Yersinia )
S
S
S
S
S
S
PILZE
Systemische , tiefe Pilzinfektion (Candida albicans (AK,AG), Coccidioides IgG/M, Cryptococcus neoformans (AK,AG), Aspergillus AK, Histoplasma AK, Blastomyces AK)
Candida albicans Serologie IgG + IgA + IgM
Candida albicans IgE-AK
Aspergillus Serologie (ASPER) : (Aspergillus SPP IgA + IgE + IgG + IgM )
S
S
S
INFEKTIOSSEROLOGIE-EINZELUNTERSUCHUNGEN
S
S
S
S
Chlam.pneumoniae IgG,IgA
IgM
Chlam.psittaci IgG, IgA
IgM
Chlam.trachomatis IgG, IgA
IgM
Mycoplasma pneumoniae IgG, IgA
Bartonella henselae IgG, IgM
(= Katzenkratzkrankheit)
Masern KBR
Mumps KBR
Coxsackie B KBR
Brucella abortus
Brucella melitensis
Rickettsien (Weil Felix Reaktion)
Zystizerkose ,Taenia solium WB-IgG
S
S
S
S
S
S
S
Fasciola hepatica (ELISA) IgG
Ascaris WB-IgG
Toxocara sp. (ELISA) IgG
Schistosoma sp. (Bilharziose) IHA
Filarien (ELISA) IgG
Echinokokken(granulosus-, multilocularis-AG) (ELISA)
S
S
S
ANA
HORMONE
Aldosteron
Renin
Abnahme in kaltes EDTA
ADH(CT-pro-Arginin-Vasopressin, Copeptin)
IGF-BP-3
Melatonin (aus 1. Morgenharn)
17-Hydroxyprogesteron (17OHP)
AMH (Anti Müller Hormon)
2x
S
Ek
Ek
S
H
S
AUTOANTIKÖRPER
E1 Östron (IND: Menopause) (ÖST)
E3 Östriol (IND: Grav.)
Erythropoetin
Glucagon
Vasointestinales Peptid (VIP)
LAB!
LAB!
Inselzell-AK (IA2/GAD)
Chlamydien-PCR
kein Mittelstrahlharn!
AMA
S
S
S
S
S
S
S
ds-DNA
Insulin -AK
GAD-AK
Parietal/Belegzell-AK
p-ANCA
S
ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
ANCA
ENA(ANA Subsets):SS-A, SS-B, RNP, Sm, Jo-1, SCL-70, Rib-P
Fibromyalgie: Serotonin AutoAK
Intrinsic Faktor AK
Becherzell-AK
Leberimmunologie: (ANA, SMA,AMA,LKM1)
LAB!
HARN.
Hg/Creatinin
nach DMPS
Creatinin
nach DMPS
Jod/Creatinin (aus 1. Morgenharn)
S
S
S
S
S
S
24
MTD
BAR
BUP
LAB!
Säure- Basen- Titration nach Sanders
Kryptopyrrol
( spez. Harnröhrchen )
STD. H A R N
GesEW
Mg
P
Ca
Cortisol
Creatinin Clearence (24.Std.Harn UND Serum)
Drogenscreening (Opi,Coc,Amp,THC,Benz) 5 im Kassentarif LAB!
Jod
!!!
Katecholamine + SÄURE
UNTERSUCHUNGSBLÖCKE
Proteinprofil (PROP) ( Albumin i.Serum, Immunglobuline IgG+IgA+IgM, Alpha-1 Antitrypsin, Alpha-1-saures Glycoprotein, Haptoglobin, C3, CRP, TRF)
S
Hormonstatus (LH, FSH, E2, PRO, PRL, TE, COR, SHBG, DHEA-S, Androstendion)
S
Hormonstatus männlich (DHEA-S, PRL, E2, TSH, Serotonin, IGF 1, bioverfügbares Testosteron, [Te + SHBG] )
S
Adrenaler Streßindex (ASI) (Cortisol i.Speichel: 8.00 Uhr, 12.00 Uhr, 16.00 Uhr, 20.00 Uhr ; DHEA/Speichel)
spez. Speichelsalvetten
Aminosäuren nur im Block! (Ala, Arg, Asp, Asn, Glu, Gln, Gly, His, Ile, Leu, Lys, Met, Phe, Ser, Thr, Trp, Tyr, Val, Ta, Cit, Car, Methylhist., Ornithin, -Aminobuttersre)
2x S
Antioxidativer Status (AX) (TAS: totaler antioxidativer Schutz S ; Abnahme NUR Mo Mi SOD: Superoxiddismutase E , GPX: Glutathionperoxidase E)
S+E
Fettsäurestatus nur im Block! Profil von 14 Fettsäuren (incl.Omega-3 und Omega-6 Index) mit Interpretation
S
Schwermetallprofil / Harn nur im Block! (Ag,Al,As,Au,B,Bi,Cd,Cu,Hg,In,Jod,Mo,Ni,Pb,Pd,Pt,Sn,Tl,Zn,U,Cre)
vor DMPS (TOXPU)
nach DMPS (TOXCRE)
Toxisches Profil (TOXP) nur im Block! (Blei, Cadmium, Quecksilber, Aluminium, Chrom, Arsen , Thallium)
2x N
Darmökologisches Intestinales Ökogramm (IÖ) (Basisprogramm, Sekretorisches IgA, Alpha-1-Antitrypsin, pankr. Elastase) Abgabe NUR Mo Do spez.Stuhlgefäße
Calprotectin im Stuhl
Zonulin im Stuhl
IMUPRO 300 (272 Allergene)
S
Antioxidantien REDOX-Provokationsanalyse
Zonulin im Serum
IMUPRO 100 ( 90 Allergene)
S
Abnahme NUR Mo
Do
LAB!
IMUPRO-Screening
S
(2x 9ml Blut (Serum o.Gel) 1 Std. im Kühlschrank (4°C) stellen, danach sofort zentrifugieren und bei 20 °C tieffrieren !!! )
Apo10 Score /TKTL1 Score Basistest (APOTKB)
Apo10 /TKTL1 TumorstatusII incl.Immunstatus (APOTK)
Abnahme NUR Mo
Do
LAB!
Weitere Anforderungen
Vers. 58_04/2015

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