Kopfschmerzen – betrachtet aus neurologischer Sicht Idiopathische Kopfschmerzen Prof. Dr. Dr. Stefan Evers IHS-Klassifikation-3: Migräne 1.1 Migräne ohne Aura 1.2 Migräne mit Aura 1.2.1 Migräne mit typischer Aura (mit und ohne Kopfschmerz) 1.2.2 Migräne mit Hirnstammaura 1.2.3 Hemiplegische Migräne (familiär/sporadisch) 1.2.4 Retinale Migräne 1.3 Chronische Migräne IHS-Klassifikation-3: Migräne 1.4 Komplikationen der Migräne 1.4.1 Status migränosus 1.4.2 Persistierende Aura ohne Infarkt 1.4.3 Migränöser Infarkt 1.4.4 Anfälle durch Migräne getriggert 1.5 Wahrscheinliche Migräne 1.5.1 Wahrscheinliche Migräne ohne Aura 1.5.2 Wahrscheinliche Migräne mit Aura IHS-Klassifikation-3: Migräne 1.6 Episodische Syndrome wahrscheinlich assoziiert mit Migräne 1.6.1 Rezidivierende gastrointestinale Störungen 1.6.1.1 Syndrom des zyklischen Erbrechens 1.6.1.2 Abdominelle Migräne 1.6.2 Benigner paroxysmaler Vertigo 1.6.3 Benigner paroxysmaler Tortikollis A1.6.5 Vestibuläre Migräne Migränekriterien • Diagnostische Kriterien - Einseitig Pulsierend Mittlere bis starke Intensität Verstärkung durch körperliche Aktivität } 2/4 + - Photophobie und Phonophobie - Übelkeit und/oder Erbrechen } • Zeitmuster - Wenigstens 5 Attacken - 4-72 Stunden Dauer • Unauffällige neurologische Untersuchung 1/2 Migräne: Pathophysiologie • Genetische Veranlagung • Aktivierung von Hirnstammarealen durch Triggerfaktoren • Neurovaskuläre Entzündung der intrakraniellen Gefäße • Fehlende Schmerzhemmung • „Spreading Depression“ (o.ä.) als Korrelat der Aura Migräne: Therapie • Attackenbehandlung – – – – Antiemetikum NSAR Triptan Im Notfall: Sumatriptan s.c., Lysin-ASS i.v., Steroide • Prophylaxe – – – – 1. Wahl: Betablocker, Flunarizin, Valproat, Topiramat 2. Wahl: ASS, Amitriptylin 3. Wahl: z.B. Magnesium, Riboflavin, Petadolex Botulinumtoxin • Nicht-medikamentös – Entspannungsverfahren – Verhaltenstherapie incl. Biofeedback The disability in strategies of care (DISC study) • Stepped care across attacks: Attacke 1 bis 3: ASS Attacke 4 bis 6: Triptan (falls notwendig) • Stepped care within attacks: in jeder Attacke: ASS falls notwendig: anschließend Triptan • Stratified care: leichte Attacke: ASS; schwere Attacke: Triptan The disability in strategies of care (DISC study) • Stepped care across attacks: Attacke 1 bis 3: ASS Attacke 4 bis 6: Triptan (falls notwendig) 40,6% • Stepped care within attacks: in jeder Attacke: ASS falls notwendig: anschließend Triptan 36,4% • Stratified care: 52,7% leichte Attacke: ASS; schwere Attacke: Triptan Antiemetika Domperidon (z.B. Motilium) 20 mg Tabletten Tropfen Metoclopramid (z.B.Paspertin) (nicht bei Kindern) 20 mg Tabletten Suppositorien Injektion Dimenhydrinat (z.B. Vomex A) 150 mg Dragees Suppositorien Sirup Injektion alle Antiemetika immer 10-15 Minuten vor Schmerztherapie NSAR bei Migräne • Evidenz für – – – – – – – – – ASS (!) Paracetamol Ibuprofen (!) Diclofenac (!) Naproxen Metamizol Tolfenaminsäure (!) Phenazon Kombination (ASS, Paracetamol, Coffein) • Keine Überlegenheit eines bestimmten NSAR (Ausnahme: Kombination mit Coffein) ! = positive Äquivalenz mit Triptan Migräne: Akuttherapie • Zweite Wahl: Triptan • 7 verschiedene Triptane auf dem Markt • Kriterien für Auswahl eines Triptans: – – – – – Wirksamkeit Nebenwirkungen Recurrence Applikationsform Preis • Mehrere Triptane ausprobieren • Empfohlene Dosierungen beachten Triptane: Schmerzfreiheit nach 2 h placebokorrigiert (sog. therapeutic gain) 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 25 50 100 2.5 5 2.5 5 10 20 40 80 12.5 Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Eletriptan Almotriptan Ferrari M et al. Lancet 2001; 358: 1668-1675 Triptane: ZNS Nebenwirkungen placebokorrigiert 20 15 % 10 5 0 -5 -10 25 50 100 2.5 5 2.5 5 10 20 40 80 12.5 Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Eletriptan Almotriptan Ferrari M et al. Lancet 2001; 358: 1668-1675 Attackenbehandlung im Notfall Schwerste Migräneattacke / Status migränosus: • Triptan, bei Bedarf Sumatriptan 6 mg s.c. • Lysin-ASS 1000 mg i.v. • Metamizol 500-1000 mg i.v. • Antiemetikum i.v. • Steroide i.v. (z.B. Prednison 500 mg) Migräneprophylaxe: Indikationen • • • • Mehr als 2-3 Attacken pro Monat Sehr beeinträchtigende Aura Akutmedikation nicht befriedigend wirksam Sehr starke Begleitsymptome Migräneprophylaxe I • Mittel der ersten Wahl: – Betablocker: Propranolol bis 160 mg Metoprolol bis 200 mg – Flunarizin 10 mg – Valproat bis 1.800 mg – Topiramat bis 200 mg (nur wenn KI oder NW bei Betablocker) • Mittel der zweiten Wahl: – ASS 300 mg oder Naproxen bis 500 mg – Amitriptylin bis 75 mg Migräneprophylaxe II • Medikamente mit noch ungeklärtem Stellenwert – – – – – – Magnesium >600 mg Riboflavin 300 mg Petadolex Mutterkraut Coenzym Q Candesartan Migräne: nicht-medikamentöse Therapie • Evidenzbasiert: – Ausdauertraining – Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) – Biofeedback – Kognitive Verhaltenstherapie • Nachgewiesen unwirksam: – Homöopathie – Psychophonie – Amalgamentfernung Migräne: interventionelle Therapie • Evidenzbasiert: – Botulinumtoxin bei chronischer Migräne • In klinischen Studienprogrammen: – – – – – Verschluss des PFO Stimulation des N. occipitalis major Stimulation des Ganglion sphenopalatinum Stimulation des N. infra-/supraorbitalis Externe Stimulation des N. vagus – CGRP-Antikörper und CGRP-Rezeptor-Antikörper Migräne im Kindesalter I • Prävalenz 5% • Ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis (Jungen mit guter Prognose) • Häufig abdominelle Symptome im Vordergrund • Semiologie wie bei Erwachsenen bis auf kürzere Attackendauer • Nach Kurzschlaf meist schmerzfrei Migräne im Kindesalter II • Akuttherapie: – Erste Wahl: Ibuprofen 10 mg/kg – Zweite Wahl: Paracetamol 15 mg/kg – Dritte Wahl: Sumatriptan nasal 10-20 mg • Prophylaxe: – Flunarizin 5-10 mg – Propranolol 80 mg • Nicht-medikamentöse Therapie besonders wirksam Kopfschmerz vom Spannungstyp • Drei Unterformen: – sporadisch episodisch – häufig episodisch – chronisch • Mit und ohne perikraniale Schmerzempfindlichkeit • Keine auslösenden Faktoren mehr definiert • Wahrscheinlich heterogene Gruppe von Kopfschmerzerkrankungen Kopfschmerz vom Spannungstyp • Diagnostische Kriterien - Beiderseits Drückend, nicht pulsierend Leichte bis mittlere Intensität Keine Verstärkung durch körperliche Aktivität - Photophobie oder Phonophobie - Appetitlosigkeit möglich, aber keine Übelkeit • Zeitmuster < 12 Tage/Jahr: sporadisch > 1 Tag/Monat aber < 15 Tage/Monat: häufig > 15 Tage/Monat: chronisch } } 2/4 + 1/2 Kopfschmerz vom Spannungstyp: Therapie • Akuttherapie mit NSAR • Prophylaxe (chronisch): – Amitriptylin(oxid) – Imipramin – Maprotilin • Nicht-medikamentös: – Entspannungsverfahren – Biofeedback – Physikalische Therapie Clusterkopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzen • Trigemino autonomic cephalgias (TAC) – – – – Clusterkopfschmerz Paroxysmale Hemikranie SUNCT/SUNA-Syndrom Hemicrania continua • Jeweils episodisch und chronisch TAC: klinisches Bild TAC: ipsilaterale autonome Symptome • Einseitige (starke, periorbitale) Schmerzen mit: • • • • • • Konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation Nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe Lidödem Schwitzen des Gesichts und/oder der Stirn Ptosis und/oder Miosis Körperliche Unruhe oder Agitiertheit TAC: Differentialdiagnose Dauer Frequenz pro Tag autonome Indometacin Symptome _________________________________________________________ Hemicrania cont. andauernd andauernd (+) + Cluster-KS 15-180 min 0,5-8 + - Par. Hemikranie 2-30 min >5 + + SUNCT/SUNA 5-240 sec 3-200 + - Trigeminusneuralgie < 2 sec unbestimmt - - Clusterkopfschmerz: Therapie • Akuttherapie: – Sauerstoff (100%, 7 l/min, 15 Minuten) – Sumatriptan s.c. • Prophylaxe: – – – – – – Verapamil (240 mg bis Nebenwirkungsgrenze) Steroide Lithium Topiramat/Valproat Methysergid Neurostimulationsverfahren IHS-Klassifikation: Gruppe 4 • • • • Seltene (?) idiopathische (?) Kopfschmerzen Keine strukturellen Läsionen Keine exogenen Trigger Cave: häufig symptomatische Formen möglich Andere primäre Kopfschmerzen (Gruppe 4) 4.1 Primärer Hustenkopfschmerz 4.2 Primärer Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung 4.3 Primärer Kopfschmerz bei sexueller Aktivität 4.4 Primärer Donnerschlagkopfschmerz 4.5 Kopfschmerz bei Kältereizen 4.5.1 Kopfschmerz bei externer Applikation eines Kältereizes 4.5.2 Kopfschmerz bei Einnahme oder Einatmen eines Kältereizes 4.6 Kopfschmerz bei externem Druck 4.6.1 Externer Kompressionskopfschmerz 4.6.2 Externer Traktionskopfschmerz Andere primäre Kopfschmerzen (Gruppe 4) 4.7 Primärer stechender Kopfschmerz 4.8 Münzkopfschmerz 4.9 Primärer schlafgebundener Kopfschmerz 4.10 Neu aufgetretener täglicher andauernder Kopfschmerz Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch • Mehr als 10 Tage Einnahme (Ergotamine, Triptane, Analgetika) • Kopfschmerz an >15 Tagen/ Monat • Klingt innerhalb von 2 Monaten nach Absetzen des Medikaments ab • Therapie: abrupter Entzug für 14 Tage, dabei Einleitung einer Prophylaxe www.dmkg.de Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 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