DARM-SONOGRAPHIE - Praxis für Magen

Sonographie
Was ist sinnvoll
am
Magen-Darm-Trakt ?
PD Dr. Eckhart Fröhlich
Appendizitis
Divertikulitis
Ileus
freie intraabd. Luft
Karl-Olga-Krankenhaus GmbH | Hackstr. 61 | 70190 Stuttgart
www.karl-olga-krankenhaus.de
SONOGRAPHIE
§  Nicht geeignet für
Gastrointestinaltrakt ?
§  Luft reflektiert
Ultraschallwellen
DARM-SONOGRAPHIE - Untersuchung
§  Nüchterner Patient
§  3,5 besser 5 MHz Sonde Abdomen
§  Patientenlagerung
§  Kompressionstechnik
3,5 C
7,5 L
DARM-SONOGRAPHIE
DARM-SONOGRAPHIE
DARM-SONOGRAPHIE – Kokardenphänomen
§  Ring-Figur: „Knopf“
§  Fehlende Peristaltik
§  Befundkonstanz
Kasuistik
Anamnese
•  33j Frau; 184cm/80kg
•  2009: Cholesterolpolyp
•  jetzt: epigastrische Schmerzen,
Erbrechen;
•  nach Buscopan Loslaßschmerz im rechten
Unterbauch
Kasuistik
Sonographie: was tun ?
Demissio ?
Kontroll-Sono ?
OP ?
???
…..OP !!
DARM-SONOGRAPHIE
§ Appendizitis
§ Divertikulitis
§ Ileus
§ Freie intraabdominelle Luft
DARM-SONOGRAPHIE – Appendizitis
•  Aufsuchen des Zoekalpols
(dosierte Kompression,
max. Schmerzpunkt)
§  Targetzeichen
§  Echoreiche „Netzkappe“
§  Fehlende Peristaltik
§  Freie Flüssigkeit
§  Befundkonstanz bei
Kontrollen
Untersuchungs-Tricks
•  Beginn: Kompletter Abdominalstatus
•  Schmerzmaximum
•  Linearschallkopf
•  dosierte Kompression !
(Verdrängen von Gas + Fett)
•  Aufsuchen des Cökumpols
Appendix… über 8mm pathologisch !
ACUTE APPENDICITIS:
TARGET SIGN
Appendicitis
Patholog. Durchmesser (12mm)
Ø echoreiche Netzkappe
Ø umgebende Flüssigkeit
Ø Destruktion der Schichtung
Appendizitis
Phlegmonöse Appendizitis
Perforierte Appendizitis + Abszess
Appendizitis
..............................................................................
STELLENWERT
Halbiert negative Laparotomierate !
–  22% >> 11% (Chooi et al. Can Assoc Radiol J. 2007)
–  23% >> 4% (Kaiser et al. Eur J Pediatr Surg. 2004)
–  20% >> 7% (Martin et al. J Pediatr Surg. 2004)
–  36% >> 10% (Puig et al. Radiology 2003)
–  28% >> 8% (Bendeck et al. Radiology 2002)
–  19% >> 11% (Garcia-Aguayo Eur Radiol. 2000)
Effektive Strahlenbelastung
•  CT Abdomen oder Becken: 10 mSv
=
•  500 Rö.Thorax-Aufnahmen
•  natürl. Strahlenexposition: 4,5 Jahre
•  Kinder: 1 Krebsfall auf 1000 CTs
(Kinder 550)
•  Quelle: Empf. der Strahlenschutzkommission 2005
•  Amerik. Röntgenkongress 2006
•  N Engl J Med 2007: 2277-84
Bildgebung bei V.a. Appendizitis (USA 2001)
Kinder mit Einweisung “V.a. App.”
Smink et al.: Diagnosis of Acute Appendicitis in Children. J Pediatr Surg 2004:458-463
Präoperative Diagnostik bei V.a. Appendizitis
USA: Präoperatives CT
•  20% (1996) ð 85% (2006)
Raman et al.: N Engl J Med 2008
•  18% (1997) ð 93% (2007)
Courtney et al.: Radiology 2010
Deutschland (29 Kliniken):
Sono
1996/97
53%
2008/09
75%
CT
MRT
8%
0,1%
Sahm: Akute Appendizitis – Wandel in Epidemiologie, Diagnostik und
Therapie: Zentralblatt für Chirurgie 2011: 18-24
DARM-SONOGRAPHIE
§ Appendizitis
§ Divertikulitis
§ Ileus
§ Freie intraabdominelle Luft
Klinische Trias Divertikulitis
•  Schmerzen im linken Unterbauch
•  Fieber
•  Leukozytose, CRP, (BSG)
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Spektrum:
–  von mild bis lebensbedrohlich !
–  Immunsuppr. Patienten: oligosymptomatisch!
Ja, aber …
•  Fehldiagnosenrate in Lit.: 34% bis 68%
•  Nur 24% haben alle 3 Zeichen !
•  Bestätigung durch Sonographie
•  Abschätzung des Schweregrades (Sono)
• 
• 
Laméris et al.: A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis . Dis Colon Rectum. 2010:896-904.
Andeweg et al: How to diagnose acute left-sided colonic diverticulitis: proposal for a clinical scoring system. Ann Surg. 2011
Sonographie Divertikulitis
(meist „Blickdiagnose“)
• 
• 
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• 
Lokaler Druckschmerz !
Zunahme der Wanddicke > 5 mm
kurzstreckiger Kolonabschnitt (meist Sigma)
vermehrte Vaskularisation der Wand
•  Echoarmer Saum um Divertikel (Flüssigkeit)
•  Echoreiche Netzabdeckung
Dirks K: Notfallsonografie beim Akuten Abdomen. Klinikarzt 2012: 17-22.
Unterbauchschmerz links:
DIVERTIKULITIS
•  64 pat., 33 with diverticulitis
•  Sensitivity US 85% (CT 91%)
•  Specifity US 84% (CT 77%)
•  Pos. pred. value US 85%
(CT 81%)
•  Neg pred.value US 84%
(CT 88%)
Pradel et al. Radiology 1997, 206, 503-12
Divertikulitis
Akute Sigmadivertikulitis
Akute Sigmadivertikulitis
Sigmadivertikel: Echoreicher Kuppenreflex
Divertikulitis + Peridivertikulitis
Echoarmes Sigmadivertikel
Nachweis reizloser Divertikel !
Divertikulitis
Gastroenteritis
......................................................................................
KOMPLIZIERTE
DIVERTIKULITIS
L  Phlegmonöse Divertikulitis (Stad. IIa)
L  Abszedierende Divertikulitis (Stad. IIb)
L  Frei perforierte Divertikulitis (Stad. IIc)
Komplikationen: Kleiner Abszess
Abszess (3 x 4cm)
Phlegmonöse Divertikulitis
DARM-SONOGRAPHIE
§ Appendizitis
§ Divertikulitis
§ Ileus
§ Freie intraabdominelle Luft
DARM-SONOGRAPHIE
§ Jejunum
Bis 3 cm
Kerckring Falten
Ober- und Mittelbauch
Bis 3 cm
§ Ileum
Keine Kerckring Falten
Mittel- und Unterbauch
Bis 6 – 7 cm (Zökum > Sigma)
§ Kolon
Haustren
Lokalisation entlang
Kolonrahmen
DARM-SONOGRAPHIE – Paralytischer Ileus
§ Extrem dilatierte Darmschlingen
§ Keine Peristaltik
§ Darmwandödem
§ „Leiterzeichen“
§ „Klaviertastenphänomen“
DünnD.-Ileus: Strickleiterphänomen
„Unterwanderungstechnik“ (Flanke)
Mechanischer Ileus (I)
1) Frühstadium:
–  Sehr lebhafte Peristaltik
(klinisch Pressstrahlgeräusche)
–  durchschnürend
–  Dilatation nur lokal
2) Fortgeschrittenes Stadium
–  Pendelperistaltik
–  zunehmend verminderte Aktivität
–  P. nicht mehr durchschnürend
Mechanischer Ileus (II)
3) Spätstadium
–  Aperistaltik
–  klinisch „Totenstille“
–  oft sedimentierter
Inhalt
Cave: Jeder unbehandelte mechanische Ileus
wird irgendwann zum paralytischen Ileus !
Ileus: wo ?
DARM-SONOGRAPHIE
§ Appendizitis
§ Divertikulitis
§ Ileus
§ Freie intraabdominelle Luft
DARM-SONOGRAPHIE – freie Luft

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