Risikoanalyse Architekt / Ingenieur Interessent : E-Mail: Homepage: Telefon: Telefax: Weitere rechtlich selbständige Niederlassungen: Berufsausbildung der Verantwortlichen: (bei mehreren Partnern eines Büros müssen diese Angaben für jeden Partner erfolgen) Name: Wo haben Sie studiert? Wann war das Jahr des Examens? Fachrichtung: Berufsbezeichnung bzw. Akademischer Grad: Berufspraxis / Jahre: Selbständig seit: Berufspraxis vor Selbständigkeit: Mitglied im Berufsverband: Versicherungssummen / Selbstbeteiligung je Schadenfall Personenschäden: □ EUR 3.000.000,-□ EUR 5.000.000,-□ EUR ………………….. Sonstige Schäden: □ □ □ □ □ □ □ EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR 300.000,-500.000,-1.000.000,-2.000.000,-2.500.000,-3.000.000,-…………………… Selbstbeteiligung : □ EUR 2.500,-- □ EUR 5.000,-- □ EUR 10.000,-- □ EUR ___________ Versicherungsmakler seit 1899 Pantaenius Versicherungsmakler GmbH, Hamburg • AG Hamburg (HRB 65063) • Geschäftsführer: Harald Baum, Daniel Baum, Michael Erhardt, Gösta Dosse www.pantaenius.eu • E-Mail: [email protected] • Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr. DE 118587519 • Versicherungsbeiträge sind umsatzsteuerfrei i.S. des § 4 Nr. 11 UStG. A member of Wells Fargo Global Broker Network Hamburg Postfach 11 07 29 20407 Hamburg Grosser Grasbrook 10 20457 Hamburg Tel.:+49 40 37 09 10 Fax: +49 40 37 09 11 10 Börse: Pfeiler 43, Sitz c Düsseldorf Kaiserswerther Str. 97 40476 Düsseldorf Tel.:+49 211 49 50 90 Fax: +49 211 49 50 92 5 München Hopfenstraße 8 80335 München Tel.:+49 89 99 84 34 0 Fax: +49 89 99 84 34 15 Nürnberg Günthersbühler Straße 2 90491 Nürnberg Tel.:+49 911 40 07 97 0 Fax: +49 911 40 07 97 99 Bankverbindung Commerzbank AG, Hamburg Konto-Nr. 6 2 11 811 00 BLZ 200 800 00, BIC DRESDEFF200 IBAN DE79 2008 0000 0621 1811 00 Mitglied im Verband Deutscher VersicherungsMakler e.V. -2Qualitätsmanagement und Risikoprofil Können durch Ihre Planung Serienschäden (mehrere Geschädigte) eintreten? □ nein □ prinzipiell möglich □ ja In welchen Leistungsphasen nach HOAI sind Sie überwiegend tätig? □ LP 1-5 □ LP 1-7 □ LP 8 □ in allen Für welchen Bauherrn sind Sie überwiegend tätig? □ Privat □ Gewerbe / Industrie □ öffentlich rechtlich Leistungsbereich q q q q q q q q q q q q q q q q q Architektur Bauingenieur Generalplanung Beratender Ingenieur Ingenieur im Erd- und Grundbau Umweltingenieur Innenarchitektur / Designer Landschaftsarchitekt Projektsteuerer (ohne Planungs- oder Überwachungstätigkeit am Bauvorhaben) Prüfingenieure Vermessungsingenieur Gutachter / Sachverständiger Ingenieur im Maschinenbau Ingenieur im Anlagenbau Maschinenbautechniker Bautechniker Sonstige (bitte erläutern) Versicherungsmakler seit 1899 Pantaenius Versicherungsmakler GmbH, Hamburg • AG Hamburg (HRB 65063) • Geschäftsführer: Harald Baum, Daniel Baum, Michael Erhardt, Gösta Dosse www.pantaenius.eu • E-Mail: [email protected] • Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr. DE 118587519 • Versicherungsbeiträge sind umsatzsteuerfrei i.S. des § 4 Nr. 11 UStG. A member of Wells Fargo Global Broker Network Hamburg Postfach 11 07 29 20407 Hamburg Grosser Grasbrook 10 20457 Hamburg Tel.:+49 40 37 09 10 Fax: +49 40 37 09 11 10 Börse: Pfeiler 43, Sitz c Düsseldorf Kaiserswerther Str. 97 40476 Düsseldorf Tel.:+49 211 49 50 90 Fax: +49 211 49 50 92 5 München Hopfenstraße 8 80335 München Tel.:+49 89 99 84 34 0 Fax: +49 89 99 84 34 15 Nürnberg Günthersbühler Straße 2 90491 Nürnberg Tel.:+49 911 40 07 97 0 Fax: +49 911 40 07 97 99 Bankverbindung Commerzbank AG, Hamburg Konto-Nr. 6 2 11 811 00 BLZ 200 800 00, BIC DRESDEFF200 IBAN DE79 2008 0000 0621 1811 00 Mitglied im Verband Deutscher VersicherungsMakler e.V. -3Leistungen werden erbracht in den Bereichen: q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q Abfallentsorgung - Zusatzfragebogen Umweltingenieure erforderlich – Abwasseraufbereitung - Zusatzfragebogen Umweltingenieure erforderlich Akustik / Schallschutz Bodenmechanik Bodenreinigung - Zusatzfragebogen Umweltingenieure erforderlich Chemieanlagen Deponiebau - Zusatzfragebogen Umweltingenieure erforderlich – Elektrotechnischer Anlagenbau Energieberatung / Energietechnik Erd- und Grundbau, Bodenmechanik, Tiefbau Erneuerbare Energien q im haustechnischen Bereich q im industriellen Energie-Erzeugungsbereich q Biomasse q Geothermie q Photovoltaik q Solarthermie q Windkraft Fahrzeugbau Fassadenbau Ingenieurbauwerke (Brücken, Kraftwerke, Wasserbau, Kläranlagen usw.) IT-Planung Kernkraft Kompostierungsanlagen - Zusatzfragebogen Umweltingenieure erforderlich Maschinenbau / Maschinentechnische Anlagenplanung Medizintechnik Stadtentwicklung Statik / Tragwerksplanung Technische Gebäudeausrüstung q Heizung q Klima / Lüftung q Sanitär q Elektro q Licht / Lichtdesign Thermische Bauphysik (Wärme-, Immisions-, Feuchtigkeitsschutz) Verkehrsanlagen Verkehrsplanung Umwelttechnik - Zusatzfragebogen Umweltingenieure erforderlich Vermessung Versorgungstechnik Windkraftanlagen q Onshore q Offshore Sonstige Leistungen (bitte erläutern) Versicherungsmakler seit 1899 Pantaenius Versicherungsmakler GmbH, Hamburg • AG Hamburg (HRB 65063) • Geschäftsführer: Harald Baum, Daniel Baum, Michael Erhardt, Gösta Dosse www.pantaenius.eu • E-Mail: [email protected] • Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr. DE 118587519 • Versicherungsbeiträge sind umsatzsteuerfrei i.S. des § 4 Nr. 11 UStG. A member of Wells Fargo Global Broker Network Hamburg Postfach 11 07 29 20407 Hamburg Grosser Grasbrook 10 20457 Hamburg Tel.:+49 40 37 09 10 Fax: +49 40 37 09 11 10 Börse: Pfeiler 43, Sitz c Düsseldorf Kaiserswerther Str. 97 40476 Düsseldorf Tel.:+49 211 49 50 90 Fax: +49 211 49 50 92 5 München Hopfenstraße 8 80335 München Tel.:+49 89 99 84 34 0 Fax: +49 89 99 84 34 15 Nürnberg Günthersbühler Straße 2 90491 Nürnberg Tel.:+49 911 40 07 97 0 Fax: +49 911 40 07 97 99 Bankverbindung Commerzbank AG, Hamburg Konto-Nr. 6 2 11 811 00 BLZ 200 800 00, BIC DRESDEFF200 IBAN DE79 2008 0000 0621 1811 00 Mitglied im Verband Deutscher VersicherungsMakler e.V. -4Angaben zum Büro Wann wurde das Büro gegründet: Gesamthonorarumsatz p.a. (ohne Mehrwertsteuer): Eigenhonorar: (Honorarumsatz aus Leistungen, die durch das versicherte Büro einschließlich freier Mitarbeiter (ohne eigene Berufshaftpflichtversicherung) selbst erbracht werden) Fremdhonorar: (Honorarumsatz aus Leistungen, die an andere selbständige Büros (mit eigener BerufsHaftpflichtversicherung) weitervergeben werden) Prozentualer Anteil aus Honorarumsatz für Planung : Prozentualer Anteil aus Honorarumsatz für Bauleitung : Prozentualer Anteil aus Honorarumsatz für Gutachten Prozentualer Anteil aus Honorarumsatz für sonstiges : : Anzahl der Büro-/Geschäftsinhaber bzw. Teilhaber: Anzahl der beschäftigten Personen im Jahresdurchschnitt Festangestellt: Praktikanten: In- / Ausland Prozentualer Anteil aus Honorarumsatz für Leistungen nach : Deutschland : EU : Europa (Nicht EU) : Außerhalb Europa : USA/CDN : Versicherungsmakler seit 1899 Pantaenius Versicherungsmakler GmbH, Hamburg • AG Hamburg (HRB 65063) • Geschäftsführer: Harald Baum, Daniel Baum, Michael Erhardt, Gösta Dosse www.pantaenius.eu • E-Mail: [email protected] • Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr. DE 118587519 • Versicherungsbeiträge sind umsatzsteuerfrei i.S. des § 4 Nr. 11 UStG. A member of Wells Fargo Global Broker Network Hamburg Postfach 11 07 29 20407 Hamburg Grosser Grasbrook 10 20457 Hamburg Tel.:+49 40 37 09 10 Fax: +49 40 37 09 11 10 Börse: Pfeiler 43, Sitz c Düsseldorf Kaiserswerther Str. 97 40476 Düsseldorf Tel.:+49 211 49 50 90 Fax: +49 211 49 50 92 5 München Hopfenstraße 8 80335 München Tel.:+49 89 99 84 34 0 Fax: +49 89 99 84 34 15 Nürnberg Günthersbühler Straße 2 90491 Nürnberg Tel.:+49 911 40 07 97 0 Fax: +49 911 40 07 97 99 Bankverbindung Commerzbank AG, Hamburg Konto-Nr. 6 2 11 811 00 BLZ 200 800 00, BIC DRESDEFF200 IBAN DE79 2008 0000 0621 1811 00 Mitglied im Verband Deutscher VersicherungsMakler e.V. -5Zusatzrisiken / Risikofragen Übernehmen Sie auch den Verkauf, Vermittlung, Verwaltung von Haus- und Grundbesitz? □ Ja □ Nein Lassen Sie als Bauherr, Bauträger Häuser/Wohnungen auf eigene Rechnung erstellen, die Sie verkaufen? □ Ja □ Nein □ Ja □ Ja □ Nein □ Nein □ Ja □ Ja □ Nein □ Nein Werden bauausführende Leistungen erbracht oder Baustoffe geliefert? □ Ja □ Nein Werden Materialien eingesetzt, deren Wirkung im Hinblick auf den konkreten Verwendungszweck nicht ausreichend erprobt sind? □ Ja □ Nein Werden Leistungen übernommen, die nicht den anerkannten Regeln der Technik entsprechen? □ Ja □ Nein Kann es bei historischen Bauten vorkommen, dass Ihre Empfehlung bei Umbauten oder Sanierungen lautet gegen anerkannte Regeln der Technik zu verstoßen? □ Ja □ Nein Nehmen Sie Anlagen / Maschinen / Apparate in Betrieb und/oder überwachen diese ? □ Ja □ Nein Betätigen Sie sich als Generalunternehmer, Generalübernehmer, Baubetreuer *? □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein Sind Sie oder Ihre Angehörigen Inhaber, Teilhaber, Gesellschafter oder Geschäftsführer von - Bauunternehmen? - sonstigen Unternehmen die zur Bauwirtschaft gehören? - Fertigungsunternehmen für Maschinen- und Anlagen gegebenenfalls auch Teilen dafür - oder sind Sie an solchen Betrieben kapitalmäßig beteiligt? (wenn ja mit wie viel %) _______% Stellen Sie Maschinen, Anlagen oder Teile davon her oder liefern Sie welche? *Ein Baubetreuer ist, wer gewerbsmäßig Bauvorhaben im fremden Namen und für fremde Rechnung wirtschaftlich vorbereitet oder durchführt. Planen Sie Objekte (Bauwerke, Maschinen, Anlagen, technische Einrichtungen u.ä.) oder Teile davon, die in Serie hergestellt werden? Wenn ja welche? _____________________ Stückzahl ? _______ Erhalten Sie Aufträge überwiegend von Hauptauftraggebern oder ehemaligen Arbeitgebern? (Umsatzanteil ___%) Versicherungsmakler seit 1899 Pantaenius Versicherungsmakler GmbH, Hamburg • AG Hamburg (HRB 65063) • Geschäftsführer: Harald Baum, Daniel Baum, Michael Erhardt, Gösta Dosse www.pantaenius.eu • E-Mail: [email protected] • Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr. DE 118587519 • Versicherungsbeiträge sind umsatzsteuerfrei i.S. des § 4 Nr. 11 UStG. A member of Wells Fargo Global Broker Network Hamburg Postfach 11 07 29 20407 Hamburg Grosser Grasbrook 10 20457 Hamburg Tel.:+49 40 37 09 10 Fax: +49 40 37 09 11 10 Börse: Pfeiler 43, Sitz c Düsseldorf Kaiserswerther Str. 97 40476 Düsseldorf Tel.:+49 211 49 50 90 Fax: +49 211 49 50 92 5 München Hopfenstraße 8 80335 München Tel.:+49 89 99 84 34 0 Fax: +49 89 99 84 34 15 Nürnberg Günthersbühler Straße 2 90491 Nürnberg Tel.:+49 911 40 07 97 0 Fax: +49 911 40 07 97 99 Bankverbindung Commerzbank AG, Hamburg Konto-Nr. 6 2 11 811 00 BLZ 200 800 00, BIC DRESDEFF200 IBAN DE79 2008 0000 0621 1811 00 Mitglied im Verband Deutscher VersicherungsMakler e.V. -6Wird die persönliche Verantwortung für fremde, nicht selbst geleistete oder übernommene Architekten-/Ingenieurleistungen übernommen? □ Ja □ Nein Besteht eine dauernde Teilhaber-/Partnerschaft mit anderen Architekten / Ingenieuren? □ Ja □ Nein Wenn ja, werden auch Aufträge im Namen der jeweiligen Partner übernommen? □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein Übernehmen Sie in Ihrem Namen auch die Beauftragung von Bauunternehmen (auch evtl. per Vollmacht durch den Bauherrn) Vorversicherung Name der Gesellschaft: Vertragsablauf: ____ _________________ Vorschäden in den letzten 5 Jahren □ Ja □ Nein Schadenverlauf (der letzten fünf Jahre) Jahr Schadenanzahl erledigte offene Schadenaufwendungen Zahlungen Reserven Ursache der bekannten Schäden: Wie viele Schäden aus welchen Jahren resultieren aus der gleichen Ursache: Höhe der Schäden über EUR 10.000 EUR einzeln aufgeführt: (gegebenenfalls Rückseite benutzen) Ist Ihnen aus Ihrer beruflichen Tätigkeit irgendein Verstoß – sei es von Ihnen selbst oder einem Mitarbeiter – bekannt, der möglicherweise zu einer Haftpflicht oder zur Erhebung eines Haftpflichtanspruches führen könnte? □ Ja Ort, Datum: Unterschrift: □ Nein Versicherungsmakler seit 1899 Pantaenius Versicherungsmakler GmbH, Hamburg • AG Hamburg (HRB 65063) • Geschäftsführer: Harald Baum, Daniel Baum, Michael Erhardt, Gösta Dosse www.pantaenius.eu • E-Mail: [email protected] • Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr. DE 118587519 • Versicherungsbeiträge sind umsatzsteuerfrei i.S. des § 4 Nr. 11 UStG. A member of Wells Fargo Global Broker Network Hamburg Postfach 11 07 29 20407 Hamburg Grosser Grasbrook 10 20457 Hamburg Tel.:+49 40 37 09 10 Fax: +49 40 37 09 11 10 Börse: Pfeiler 43, Sitz c Düsseldorf Kaiserswerther Str. 97 40476 Düsseldorf Tel.:+49 211 49 50 90 Fax: +49 211 49 50 92 5 München Hopfenstraße 8 80335 München Tel.:+49 89 99 84 34 0 Fax: +49 89 99 84 34 15 Nürnberg Günthersbühler Straße 2 90491 Nürnberg Tel.:+49 911 40 07 97 0 Fax: +49 911 40 07 97 99 Bankverbindung Commerzbank AG, Hamburg Konto-Nr. 6 2 11 811 00 BLZ 200 800 00, BIC DRESDEFF200 IBAN DE79 2008 0000 0621 1811 00 Mitglied im Verband Deutscher VersicherungsMakler e.V.
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