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Die erfolgreiche „Sicca“-Sprechstunde
ist möglich!
Von Daniel M. Handzel, FEBO
Beschwerden aus dem Formenkreis „Trockenes Auge“ – im englischen Sprachraum haben sich Begriffe wie „Dysfunctional Tear Syndrome“ oder „Ocular Surface Disease“ (OSD) etabliert, welche der Problematik wohl umfassender Rechnung
tragen – sind einer der häufigsten Besuchsgründe in einer augenärztlichen Praxis. Aus diesem Grund ist es eine medizinische und für einen Praxisbetreiber auch wirtschaftliche Notwendigkeit, diesem Thema den Stellenwert einzuräumen,
den es im Patientenaufkommen einnimmt. Es handelt sich in vielen Fällen nicht nur um eine Störung der Befindlichkeit,
sondern häufig um eine mehr oder minder starke Beeinträchtigung der Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit.7, 19, 37, 38, 40, 46, 48, 70
DIAGNOSTIK
Bewährte und innovative diagnostische
Möglichkeiten werden im zweiten Teil
dieses Artikels ausführlich erörtert, darum folgt an dieser Stelle nur ein kurzer
Überblick, welcher die Diagnostik in den
Kontext der „Sprechstunde für Tränenfilmstörungen“ stellt.
Subjektive Beschwerden
Mehr noch als in anderen Aspekten unseres Fachgebietes ist die Anamnese hervorzuheben. Lebens- und Arbeitsgewohnheiten, z.B. Exposition zu Klimaanlagen
oder stundenlanges Arbeiten am PC, Erkrankungen (rheumatischer Formenkreis,
Hormonstörungen, dermatologische Erkrankungen) oder Medikamenteneinnahme können wichtige Hinweise geben.
Das erste Gespräch erfordert Zeit. Alle
Aspekte müssen abgefragt werden, der
Patient sollte auch die Möglichkeit haben, seine Lebensumstände zu schildern.
Ergänzend sollte Qualität und Quantität
der Beschwerden über standardisierte
Daniel M. Handzel, FEBO
Augenzentrum Osthessen,
Standort Fulda
Marktstr. 8, 36037 Fulda
Tel. (0661) 21075
Fax (0661) 9019770
[email protected]
Œ www.augenaerzte-fulda.de
20
Fragebögen erhoben werden. Hier haben
sich die Fragebögen OSDI und SPEED
bewährt.16, 26, 52, 61
prognostische Abschätzung der weiteren
Therapie, da bei fortgeschrittenem Verlust
an Drüsengewebe eine dauerhafte Lipidsubstitution unumgänglich ist.1, 14, 57, 58
Morphologische Diagnostik
Die klinisch-morphologische Untersuchung ist das Herzstück der augenärztlichen Untersuchung. Die Inspektion
an der Spaltlampe sollte Pathologika der
Lidkante wie Vernarbungen, vermehrte
teleangiektatische Vaskularisierung, die
Mündungen der Meibomdrüsen sowie
den Übergang von verhorntem zu unverhorntem Epithel (Marxsche Linie)9, 11, 43
umfassen.50, 67 Nach Ektropionieren auch
die tarsale Konjunktiva und etwaige Veränderungen der Meibomdrüsen17, 31, 32, 34,
35
soweit sie nativ zu sehen sind. Die Beurteilung der Bindehaut62 und Hornhaut
unter Anwendung von Vitalfärbstoffen
wie Lissamingrün oder Fluoreszein3, 4, 21
und die Erhebung der Tränenfilmaufrisszeit (break up-time, BUT) vervollständigen die Untersuchung. Alle Befunde
sollten zur Dokumentation des Status wie
auch zur Verlaufskontrolle fotodokumentiert werden.
Die zunehmende Relevanz der OSD
hat inzwischen auch die Entwicklung
neuer diagnostischer Techniken und Geräte inspiriert. Diese können einen erheblichen Beitrag zur detaillierten Aufklärung
der Pathomechanismen und damit auch
zu einer spezifischeren Therapie leisten.
Die quantitative Evaluierung des Tränenfilms anhand der Vermessung des
Tränenmeniskus kann fotografisch, noch
genauer mittels OCT-Technik vorgenommen werden.51, 73 Einen wichtigen Platz in
der diagnostischen Aufarbeitung von Patienten mit OSD nimmt die Evaluierung
der Meibomdrüsen ein. Die Infrarot-Meibographie zeigt als kontaktloses Verfahren den Zustand der Drüsen und ihre Verbreitung im Lid an. Dies ermöglicht eine
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Funktionelle Diagnostik
Die unterschiedlichen Komponenten der
Augenoberfläche und des Tränenfilms
dienen letztendlich der Aufrechterhaltung
eines stabilen Tränenfilms auf der Augenoberfläche.
Die Verweildauer des Tränenfilms auf
der Augenoberfläche kann nichtinvasiv
durch Videokeratoskopie objektiv gemessen werden, dieses Verfahren wird als
„non-invasive keratometry break up-time“
(NIK-BUT) bezeichnet.27 Die Tränenfilminterferometrie gibt Auskunft über die
Zusammensetzung der Lipidkomponenten
des Tränenfilms.15, 25 Weitere qualitative
und quantitative Aussagen zum Tränenfilm ermöglichen moderne Analysegeräte,
die einzelne Bestandteile der Tränenflüssigkeit bestimmen können, wie z.B. die
Osmolarität (TearLab)2, 12, 72 oder Entzündungsparameter (InflammaDry).5, 42
THERAPIE
Substitution
Die Auswahl des geeigneten Präparates
und die Häufigkeit der Applikation muss
genau abgewogen werden. Es macht auf
der einen Seite keinen Sinn, Patienten
mit zu häufiger Applikation zu hochwertiger Präparate zeitlich und finanziell zu
belasten, wenn es mit etwas weniger Aufwand auch getan wäre, denn mit zunehmender zeitlicher und finanzieller Beanspruchung sinkt die Compliance. Auf der
anderen Seite berichten Patienten in der
Sicca-Sprechstunde nicht selten über
„therapieresistente“ Beschwerden, obwohl sie „regelmäßig jeden Morgen tropfen“!
FOTOS: OPTIMA / HANDZEL
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In schweren Fällen verstärken hochvisköse Zubereitungen, Gele und
bisweilen auch Salben
den befeuchtenden Effekt.
Die Verwendung von
konservierungsmittelhaltigen Präparaten
sollte generell vermieden werden, um die ohnehin kompromittierte
Augenoberfläche nicht
Abbildung 1: Liposomale Sprays werden aus kurzer Distanz
zusätzlich zu belasten.
auf die geschlossenen Augenlider gesprüht
Dies gilt in noch stärkerem Maße für die
Dauerbehandlung.20, 68
Zunächst sollte Klarheit über die erforderliche Zusammensetzung des TheraLidrandhygiene
peutikums bestehen. Ist die reine ErgänLiegt eine Störung im Bereich der Meizung der wässrigen Flüssigkeitsmenge
das Ziel, so kommen Präparate auf Babomdrüsen vor, kommt es häufig zu einer
sis verschiedener Substanzen mit unterschiedlicher Wasserbindungskapazität in
Frage. Als sehr gut verträglich und hoch
effektiv hat sich zurzeit Hyaluronsäure
eine bevorzugte Stellung gesichert.10, 30
Der Stellenwert anderer Zusatzstoffe ist
noch nicht gesichert. Die Verwendung
von Osmoprotektiva zur Regeneration
des Epithels scheint ebenfalls ein vielversprechender Ansatz zu sein.47, 49 Liegt,
wie in den meisten Fällen, eine Störung
der Lipidphase vor, sollte die Substitution unbedingt diese Komponente des
Tränenfilms ergänzen. Neben Zubereierhöhten Viskosität des Drüsensekrets.
Es resultiert eine Obstruktion mit kontungen als Augentropfen, welche nur intermittierend appliziert werden können,
sekutiver Stase. In der Folge entstehen
bieten liposomale Sprays eine AlternaEntzündungen mit Vernarbung des Drüsengewebes, außerdem führt ein länger
tive: Das auf die geschlossenen Lider
andauernder Rückstau zu einer Atrophie
gesprühte Präparat gelangt in der Folge
der Drüsen.31–34, 50, 67 Die Wiederherstellung
über den Lidrand kontinuierlich mit jedes physiologischen Abflusses muss dadem Lidschlag auf die Augenoberfläche
und verstärkt die Lipidphase des Tränenher als vorrangiges Ziel gelten, um eine
Verbesserung oder zumindest Stabilisiefilms.6, 30, 56 Dadurch kann die Verdunstung des Tränenfilms normalisiert/verrinrung des Krankheitsgeschehens und der
Beschwerden zu erreichen.
gert werden und sogar die Tränen-Osmolarität verbessert werden.
Die ölig-fettige Konsistenz des MeibomSekretes spricht gut auf Wärmebehandlung an. Der in der Praxis häufig verwendete heiße Waschlappen kühlt bereits
nach wenigen Sekunden wieder aus. Die
zur vollständigen Durchwärmung des
Lides nötige Zeit von mindestens 8–10
Minuten wird damit nicht erreicht. Die
einfachste Unterstützung bietet eine GelMaske, welche vorsichtig erwärmt die erforderliche Wärme über die gewünschte
Zeit abgeben kann. Ein im heißen Wasser ausgedrückter Wattepad zwischen
Gelkissen und Lid bringt die gewünschte
feuchte Wärme.29, 30
Nach Applikation von (feuchter) Wärme
werden die Meibomdrüsen durch die geschlossenen Lider massiert. Anschließend werden die Drüsen zur Lidkante
hin ausgestrichen. Das überschüssige
Abbildung 2:
Wärmebehandlung mit
feucht-heißen
Kompressen
und erwärmter
Gelmaske
Sekret sowie durch Erwärmung gelöste
Schuppen und Krusten werden danach
mit speziellen Reinigungspräparaten entfernt. Die Verwendung von speziell für
die Anwendung am Auge entwickelten
Präparaten ist dabei Shampoos und Seifen vorzuziehen. Je nach Schweregrad
der Erkrankung wird die Lidrandreinigung drei bis sieben Mal wöchentlich
durchgeführt. Speziell auf die Anwendung am Auge abgestimmte Geräte sind
ebenfalls erhältlich.59, 60
FORTSETZUNG >
Abbildung 3:
Die Meibomdrüsen werden
nach der Massage zur
Lidkante hin ausgestrichen
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DIE ERFOLGREICHE „SICCA“-SPRECHSTUNDE IST MÖGLICH!
Medikamentöse Therapie
Tränenfilmstörungen stellen immer einen
entzündlichen Prozess dar. Aus diesem
Grund ist es in den meisten Fällen sinnvoll, zumindest zu Therapiebeginn antiinflammatorische, ggf. auch antiinfektiöse
Präparate zu verordnen.42, 53–55, 65
Antibiotika
Begleitende Infektionen können mit üblichen Präparaten zur Behandlung von
Vorderabschnittsinfektionen behandelt
werden. Bei der Anwendung von Azithromycin hat sich außerdem gezeigt, dass
ein positiver Effekt auf die Komposition
des Meibom-Sekretes erreicht wird.18, 24, 41
Die Behandlung kann auch mit oralen Tetracyclinen über einen Zeitraum von mehreren Wochen durchgeführt werden, z.B.
Minocyclin.39, 63, 64, 66
Steroide
Der Entzündungszustand wird üblicherweise mit steroidalen Präparaten kontrolliert. Weit verbreitet ist die Anwendung von unkonservierten Dexamethason Augentropfen über mindestens drei
bis vier Wochen.8, 54, 75 Während Dexamethason auch intraokular wirkt und damit
Komplikationen wie Linsentrübung und
Sekundärglaukom auslösen kann, sind
weitgehend oberflächenaktive Steroide,
wie z.B. Fluormetholon nicht unkonserviert verfügbar.
Ciclosporin
Ist eine längerfristige antiinflammatorische
Behandlung erforderlich, ist eine steroidal
basierte Therapie aufgrund des Nebenwirkungsprofils kritisch abzuwägen. Der Einsatz von Ciclosporin A (CsA) ist hier eine
Alternative, welche die bekannten steroidalen Nebenwirkungen nicht aufweist.
Interventionelle Therapie
Sofern die konservative Therapie mit regelmäßiger Lidrandhygiene keinen ausreichenden Erfolg im Sinne einer Wiedereröffnung der verstopften Ausführungsgänge
der Meibomdrüsen ergibt, müssen invasivere Maßnahmen erwogen werden, z.B.
das Debridement und die Exfoliation der
Lidkante mit BlephExTM oder die Sondierung obstruierter Meibomdrüsen usw.
Punctum-Plugs
Vor allem bei der hypovolämischen Form,
unterstützend auch aber bei hyperevaporativen Tränenfilmstörungen hat sich der
22
Aktuelle Geräte ermöglichen eine exakte Analyse der Beschaffenheit des Tränenfilms und der
Meibomdrüsen und damit eine zielgerichtete Therapie. FOTOS: DR. ERICH FEICHTINGER / MEDICAL NETWORK
Verschluss der Tränenpünktchen mit
Punctum-Plugs bewährt.
Therapie-Angebote in der Praxis
Aus dem gesamten Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten kann man für
die eigene Praxis ein Arsenal zusammenstellen, welches zur Patientenbehandlung
in den Praxisräumen eingesetzt werden
kann. Diese Maßnahmen können bis zu
einem vollständigen Therapieangebot
ausgebaut werden, welches nach spezialisierter Diagnostik auch konservative und
invasive Behandlungen umfasst. Neben
einer professionellen Lidrandreinigung
und -pflege kann auch das Debridement
der Lidkanten delegiert werden, die Sondierung der Meibomdrüsen ist eine ärztliche Leistung.
Therapie-Angebote in der Praxis ermöglichen eine enge Patientenbindung, welche auch eine regelmäßige Kontrolle der
vom Patienten durchgeführten therapeutischen Maßnahmen ermöglicht. Nicht
selten nimmt diese Aktivität über die
Zeit ab, Lidrandhygiene wird kaum noch
durchgeführt, Therapeutika werden zu
selten appliziert. Die regelmäßige Vorstellung in der Praxis gibt die Möglichkeit zur
Überprüfung und neuerlichen Motivation
der Patienten, unterstützt von kontinuierlichen Behandlungen in der Praxis je
nach Bedarf.
chosomatik, Psychotherapie oder Psychiatrie bietet dem Patienten die Möglichkeit, auch die psychischen Aspekte des
Krankheitsgeschehens zu verarbeiten.
Der Praxis-Shop
Ohne auf die damit verbundenen rechtlichen Aspekte eines Praxis-Shops einzugehen, kann sich dieser im Konzept der
„Sicca“-Sprechstunde sehr erfolgreich
integrieren. Der Betrieb eines eigenen
Praxis-Shops stellt sicher, dass die Patienten auch die für Ihre Bedürfnisse erforderlichen Produkte erhalten können.
Nicht selten erfolgt in der Apotheke der
Austausch der nicht verschreibungsfähigen Präparate gegen ein Produkt aus
dem vorhandenen Bestand. Hier geht
dann eines der vorrätigen Tränenersatzmittel über den Ladentisch, die der konkreten Verordnung zugrunde liegenden
Überlegungen spielen keine Rolle mehr.
Genauso unterbleibt bei der durch den
Patienten im Internet durchgeführten
Bestellung eine Beratung zu den entsprechenden Produkten – das Billigste
ist, wie so oft, nicht das Beste.
Der Praxis-Shop bietet neben der ergänzenden Beratung durch speziell geschulte Mitarbeiter auch die Möglichkeit, zusätzliche Erträge zu realisieren,
welche den Aufwand einer gründlichen
Untersuchung und Beratung kompensieren.
Psychologische / Psychosomatische
Aspekte
Mehr Sicca-Sprechstunde wagen!
Patienten leiden unter Oberflächenstörungen oft den ganzen Tag, nicht selten
auch während der Nacht. Es ist daher
nicht verwunderlich, dass die Patienten
neben körperlichen Beschwerden auch
eine teils erhebliche psychische Belastung zeigen.13 Die Zusammenarbeit mit
dem Thema geneigten Kollegen der Psy-
Der Bedarf an diagnostischen und therapeutischen Angeboten für Patienten
mit Tränenfilmstörungen ist groß – und
wächst. Der gezielte Ausbau diagnostischer und therapeutischer Angebote
für diese Patienten kann für die Praxis
ein absoluter Gewinn sein – für die Patienten ist er es sicher!w
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DIE ERFOLGREICHE „SICCA“-SPRECHSTUNDE IST MÖGLICH!
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