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Ich ermächtige das DocMorris-Schwesterunternehmen D&W Mailorder Service B.V. („D&W“), Zahlungen
von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von D&W
auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die
mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-ID von D&W: NL28ZZZ141105780000.
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Rezeptpflichtige Medikamente
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Produkten
(Bitte Originalrezepte beilegen)
Kassenrezept(e) und/oder
Privatrezept(e) bei. Falls Sie von der Zuzahlung befreit sind, bitte
1x jährlich eine Kopie Ihres Nachweises beilegen.
Selbstverständlich prüfen wir jede Bestellung auf mögliche Wechselwirkungen. Noch umfassender können wir Sie beraten, wenn Sie
am Arzneimittelcheck teilnehmen. Das Formular dazu finden Sie auf www.docmorris.de/Arzneimittel-Check. Einfach ausdrucken, Ihre
komplette Medikation eintragen und mit Ihrer nächsten Bestellung zu uns senden.
Und noch ein Service für Sie: Unser Medikationsprofil zeigt Ihnen auf einen Blick, welche rezeptpflichtigen Medikamente Sie im
laufenden Kalenderjahr bei DocMorris bestellt haben.
Ja, bitte senden Sie mir kostenlos mein Medikationsprofil
Rezeptfreie Medikamente
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*Falls
(Bitte hier keine Medikamente von Ihrem Rezept eintragen)
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Form
(z.B. Tabl., Salbe)
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Anzahl/
(z.B. 100 g, 50 Tabl.) Packungen
zur Hand. Sie finden die Pharmazentralnummer (PZN) auf der Medikamentenpackung unter dem Strichcode.
Versandapotheke DocMorris×, Postfach 52098 Aachen • Tel. 0800 444 11 55 (kostenfrei) • www.docmorris.de
Ich akzeptiere die allgemeinen Geschäftsbedingungen von DocMorris. (Die AGB von DocMorris finden Sie im Internet unter www.docmorris.de).
Verantwortlicher Vorstand: Olaf Heinrich (Vorsitz), Prof. Dr. Christian Franken, Max Müller, Michael Veigel.
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× Vertragspartner: DocMorris N.V., Voskuilenweg 131 B, 6416 AJ Heerlen, Niederlande; ab 01.06.2015 neue Adresse: Avantisallee 152, 6422 RA Heerlen, Niederlande; KVK-Nr. 14066093.
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Bitte beachten:
Legen Sie den Bestellschein bitte auch einer reinen Rezeptbestellung
bei und tragen Sie die Anzahl der beigefügten Rezepte ein. Der Eintrag
der Adresse ist nur dann notwendig, wenn diese von der Rezeptadresse
abweicht.
Übrigens: Mit einem Rezept zusammen bestellt, sind frei verkäufliche
Produkte immer versandkostenfrei.

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