1 Anamnese-Bogen Wenn Sie möchten, bringen Sie den ausgefüllten Fragebogen zum ersten Termin bei einem unserer Heilpraktikerin mit. Selbstverständlich erhalten Sie die Fragebögen auch in unserer Praxis. Für Neupatienten: Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vor Ihrer Konsultation bei unserer Heilpraktikerin aus. Sollte Ihnen eine Frage unverständlich erscheinen, werden wir Ihnen gerne bei der Beantwortung behilflich sein. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Straße PLZ Stadt Telefon Mail Beruf Familienstand Aktuelle Beschwerden Welche Beschwerden haben Sie aktuell? Was führt Sie zu uns? 2 Anamnese-Bogen Vorerkrankungen Geburten / wie viele Fehlgeburten Menstruationsbeschwerden Verhütung Operationen Ja / Wann? Blinddarm Mandeln Sonstiges Nein 3 Anamnese-Bogen Ja / Wann? Nein Waren Sie in den letzten 2 Jahren im Krankenhaus? Wenn ja, warum? Waren Sie im letzten Jahr im Ausland? Wenn ja, wo? Allergien/Unverträglichkeiten Ja Nein Medikamente Pollen Hausstaubmilben Tierhaare Metalle Nahrungsmittel Milch/-Fruchtzucker Sonstige Medikamente Welche Medikamente nehmen Sie ein? Häufigkeit 4 Anamnese-Bogen Gewohnheiten Ja Nein Wie viel? Seit wann? Rauchen Sie Trinken Sie regelmäßig Alkohol Haben Sie viel Stress Treiben Sie Sport Essen Sie Milchprodukte/Käse? Essen Sie frisches Gemüse Essen Sie regelmäßig Seefisch Essen Sie Fleisch und Wurst Schlafen Sie ausreichend? Anzahl Stunden pro Nacht: Schmerzen Wenn ja, wo? Leiden Sie unter wiederkehrenden Schmerzen? Nein 5 Anamnese-Bogen Familie Sie: Ja? Sie: Nein? Vater Mutter Opa Oma Bluthochdruck Blutzuckerkrankheit Herzinfarkt Fettstoffwechsel Asthma Krebs Thrombosen Sonstiges Für Patientinnen Ja Nein Geburten / wie viele Fehlgeburten Menstruationsbeschwerden Verhütung Forst, der ___________ ____ _________________________ Unterschrift