Medikamente allein sind nicht genug. Bestellschein Anschrift Bitte in Großbuchstaben ausfüllen! Frau *9W351-002* 9W351-002 Lieferadresse Herr Falls abweichend von Ihrer Anschrift. Bitte bei jeder Bestellung angeben. Vorname Nachname Vorname Straße Nachname Hausnummer PLZ Firma/Adresszusatz Ort Tel. tagsüber (auch mobil) für Rückfragen und pharmazeutische Beratung Straße Geburtsdatum = Pflichtfeld Hausnummer PLZ Ort Bankdaten – bitte keine Kreditkartendaten DocMorris schützt Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten nach den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Ich zahle bequem per SEPA-Lastschrift. Ich zahle per Rechnung nach Erhalt meiner Medikamente. bei Bestellungen mit Rezept IBAN für Erstbesteller Versandkosten 0,– EURO Bank Kontoinhaber Ich ermächtige das DocMorris-Schwesterunternehmen D&W Mailorder Service B.V. („D&W“), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von D&W auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-ID von D&W: NL28ZZZ141105780000. ✗Unterschrift Datum Kooperationspartner: Mitglieds-Nr./Kennwort: Rezeptpflichtige Medikamente Ich lege schon ab 19 Euro Bestellwert bei rezeptfreien Produkten (Bitte Originalrezepte beilegen) Kassenrezept(e) und/oder Privatrezept(e) bei. Falls Sie von der Zuzahlung befreit sind, bitte 1x jährlich eine Kopie Ihres Nachweises beilegen. Selbstverständlich prüfen wir jede Bestellung auf mögliche Wechselwirkungen. Noch umfassender können wir Sie beraten, wenn Sie am Arzneimittelcheck teilnehmen. Das Formular dazu finden Sie auf DocMorris.de/Arzneimittel-Check. Und noch ein Service für Sie: Unser Medikationsprofil zeigt Ihnen auf einen Blick, welche rezeptpflichtigen Medikamente Sie im laufenden Kalenderjahr bei DocMorris bestellt haben. Mehr zu diesem Service erfahren Sie auf DocMorris.de/medikationsprofil Ja, bitte senden Sie mir kostenlos mein Medikationsprofil Rezeptfreie Medikamente PZN (Bestellnummer)* *Falls (Bitte hier keine Medikamente von Ihrem Rezept eintragen) Medikament/Artikel Form (z.B. Tabl., Salbe) Packungsgröße Anzahl/ (z.B. 100 g, 50 Tabl.) Packungen zur Hand. Sie finden die Pharmazentralnummer (PZN) auf der Medikamentenpackung unter dem Strichcode. Versandapotheke DocMorris×, Postfach 52098 Aachen • Tel. 0800 480 8000 (kostenfrei) • DocMorris.de Ich akzeptiere die allgemeinen Geschäftsbedingungen von DocMorris. (Die AGB von DocMorris finden Sie im Internet unter DocMorris.de). × Vertragspartner: DocMorris N.V., Avantisallee 152, 6422 RA Heerlen, Niederlande, KVK-Nr. 14066093. Verantwortlicher Vorstand: Olaf Heinrich (Vorsitz), Prof. Dr. Christian Franken, Max Müller, Michael Veigel. Wichtig! Zur schnellen und fehlerfreien Bearbeitung benötigen wir einen ausgefüllten Bestellschein. Medikamente allein sind nicht genug. Reichen Sie Ihre Rezepte bei uns ein. Einfach Einfach ausschneiden, ausschneiden, auf auf Ihren Ihren Briefumschlag Briefumschlag kleben kleben und und Porto Porto sparen sparen ✁ ✁ Medikamente allein sind nicht genug. Das Das Porto Porto zahlen zahlen wir wir für für Sie! Sie! Versandapotheke Versandapotheke DocMorris DocMorris Postfach Postfach 52098 52098 Aachen Aachen Bitte Bitte beachten: beachten: Legen Legen Sie Sie den den Bestellschein Bestellschein bitte bitte auch auch einer einer reinen reinen Rezeptbestellung Rezeptbestellung bei und tragen Sie die Anzahl der beigefügten Rezepte bei und tragen Sie die Anzahl der beigefügten Rezepte ein. ein. Der Der Eintrag Eintrag der Adresse ist nur dann notwendig, wenn diese von der Rezeptadresse der Adresse ist nur dann notwendig, wenn diese von der Rezeptadresse abweicht. abweicht. Übrigens: Übrigens: Mit Mit einem einem Rezept Rezept zusammen zusammen bestellt, bestellt, sind sind frei frei verkäufl verkäufliche iche Produkte immer versandkostenfrei. Produkte immer versandkostenfrei.
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