herunterladen

Medikamente allein sind nicht genug.
Bestellschein
Anschrift
Bitte in Großbuchstaben ausfüllen!
Frau
*9W351-002*
9W351-002
Lieferadresse
Herr
Falls abweichend von Ihrer Anschrift. Bitte bei jeder Bestellung angeben.
Vorname
Nachname
Vorname
Straße
Nachname
Hausnummer
PLZ
Firma/Adresszusatz
Ort
Tel. tagsüber (auch mobil) für Rückfragen und pharmazeutische Beratung
Straße
Geburtsdatum = Pflichtfeld
Hausnummer
PLZ
Ort
Bankdaten – bitte keine Kreditkartendaten
DocMorris schützt Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten nach den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes.
Ich zahle bequem per
SEPA-Lastschrift.
Ich zahle per Rechnung nach
Erhalt meiner Medikamente.
bei Bestellungen
mit Rezept
IBAN
für Erstbesteller
Versandkosten
0,–
EURO
Bank
Kontoinhaber
Ich ermächtige das DocMorris-Schwesterunternehmen D&W Mailorder Service B.V. („D&W“), Zahlungen
von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von D&W
auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die
mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-ID von D&W: NL28ZZZ141105780000.
✗Unterschrift
Datum
Kooperationspartner:
Mitglieds-Nr./Kennwort:
Rezeptpflichtige Medikamente
Ich lege
schon ab 19 Euro
Bestellwert bei
rezeptfreien
Produkten
(Bitte Originalrezepte beilegen)
Kassenrezept(e) und/oder
Privatrezept(e) bei. Falls Sie von der Zuzahlung befreit sind, bitte
1x jährlich eine Kopie Ihres Nachweises beilegen.
Selbstverständlich prüfen wir jede Bestellung auf mögliche Wechselwirkungen. Noch umfassender können wir Sie beraten, wenn Sie
am Arzneimittelcheck teilnehmen. Das Formular dazu finden Sie auf DocMorris.de/Arzneimittel-Check.
Und noch ein Service für Sie: Unser Medikationsprofil zeigt Ihnen auf einen Blick, welche rezeptpflichtigen Medikamente Sie im laufenden
Kalenderjahr bei DocMorris bestellt haben. Mehr zu diesem
Service erfahren Sie auf DocMorris.de/medikationsprofil
Ja, bitte senden Sie mir kostenlos mein Medikationsprofil
Rezeptfreie Medikamente
PZN (Bestellnummer)*
*Falls
(Bitte hier keine Medikamente von Ihrem Rezept eintragen)
Medikament/Artikel
Form
(z.B. Tabl., Salbe)
Packungsgröße
Anzahl/
(z.B. 100 g, 50 Tabl.) Packungen
zur Hand. Sie finden die Pharmazentralnummer (PZN) auf der Medikamentenpackung unter dem Strichcode.
Versandapotheke DocMorris×, Postfach 52098 Aachen • Tel. 0800 480 8000 (kostenfrei) • DocMorris.de
Ich akzeptiere die allgemeinen Geschäftsbedingungen von DocMorris. (Die AGB von DocMorris finden Sie im Internet unter DocMorris.de).
× Vertragspartner: DocMorris N.V., Avantisallee 152, 6422 RA Heerlen, Niederlande, KVK-Nr. 14066093. Verantwortlicher Vorstand: Olaf Heinrich (Vorsitz), Prof. Dr. Christian Franken, Max Müller, Michael Veigel.
Wichtig! Zur schnellen und fehlerfreien Bearbeitung benötigen wir
einen ausgefüllten Bestellschein.
Medikamente allein sind nicht genug.
Reichen Sie Ihre Rezepte bei uns ein.
Einfach
Einfach ausschneiden,
ausschneiden, auf
auf Ihren
Ihren Briefumschlag
Briefumschlag kleben
kleben und
und Porto
Porto sparen
sparen
✁
✁
Medikamente allein sind nicht genug.
Das
Das Porto
Porto
zahlen
zahlen wir
wir
für
für Sie!
Sie!
Versandapotheke
Versandapotheke DocMorris
DocMorris
Postfach
Postfach
52098
52098 Aachen
Aachen
Bitte
Bitte beachten:
beachten:
Legen
Legen Sie
Sie den
den Bestellschein
Bestellschein bitte
bitte auch
auch einer
einer reinen
reinen Rezeptbestellung
Rezeptbestellung
bei
und
tragen
Sie
die
Anzahl
der
beigefügten
Rezepte
bei und tragen Sie die Anzahl der beigefügten Rezepte ein.
ein. Der
Der Eintrag
Eintrag
der
Adresse
ist
nur
dann
notwendig,
wenn
diese
von
der
Rezeptadresse
der Adresse ist nur dann notwendig, wenn diese von der Rezeptadresse
abweicht.
abweicht.
Übrigens:
Übrigens: Mit
Mit einem
einem Rezept
Rezept zusammen
zusammen bestellt,
bestellt, sind
sind frei
frei verkäufl
verkäufliche
iche
Produkte
immer
versandkostenfrei.
Produkte immer versandkostenfrei.