Strukturmodell Pflegedokumentation – Ambulante Pflege Stammblatt Strukturierte Informationssammlung (initial) Gewohnheiten, Fähigkeiten, Pflege und Hilfebeschreibung aus Sicht des Klienten + Professioneller Filter: Beratung zum Pflege- und Hilfebedarf/Risikoeinschätzung aus Sicht der PFK Ärztliche Verordnungen gem. HKP-RiLi (SGB V) Verständigungsprozess Übernahme Hilfe und Pflege (Anteil Angehörige und Anteil Pflegedienst oder vollständige Versorgung durch Pflegedienst) Themenfelder zur Strukturierung der Informationssammlung: 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4.Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen 6.Haushaltsführung + Verständigung/Vertrag Pflegeleistungen (Leistungskomplexe/Zeitkontingent) Maßnahmenplanung unter Berücksichtigung individueller Besonderheiten/Bedürfnisse innerhalb der Pflegeleistungen im Zusammenhang mit dem häuslichen Umfeld Durchführungs nachweis Pflegeleistungen Durchführungs nachweis ärztliche Verordnungen Berichteblatt (Verlauf ) nur Abweichungen von Maßnahmenplanung Evaluation Individuell Überprüfung Maßnahmenplanung/ Risikomanagement Internes QM z. B. Pflegevisite, Fallbesprechungen Konzept: Beikirch · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.1/2015 Interprofessionelle Nutzung Interne QM Entscheidung für Maßnahmenplanung bei Abweichungen Einsatz von „Zusatzbögen“ (begründet/befristet)