Pflegepersonal-Vermittlung idulo-seniorenbetreuung.de Anfrageformular Bitte füllen Sie das Formular aus und senden dieses per Fax an: 0049 (0) 89 215 46 744 oder per E-mail an: [email protected] Bei Fragen rufen Sie uns bitte an: 0049 89 215 46 743 Dieser Fragebogen ist die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen Angebots. Wichtig: Wir weisen hiermit ausdrücklich darauf hin, dass Sie mit dem Abschicken dieses Fragebogens keinen Vertragsabschluß eingehen. Bitte geben Sie alle Daten wahrheitsgemäß an, da dieser Erhebungsbogen auch die Grundlage einer eventuellen Zusammenarbeit wird. Ihre Angaben und Informationen werden von uns natürlich vertraulich behandelt. I. Auftraggeber/Kontaktperson Nachname____________________ Strasse______________________ Telefon______________________ Fax_________________________ Wer ist Vertragspartner? Wer ist Rechnungsempfänger? Herr Frau Vorname_________________________ PLZ, Ort_________________________ Handy___________________________ E-mail___________________________ Auftraggeber Auftraggeber Betreute Person Betreute Person Vewandschaftsgrad zwischen dem Auftraggeber und der betreuten Person? _______________________________________________________________ Räumliche Entfernung des Auftraggebers/der Kontaktperson zum Wohnort der Betreuten Person: gleiches Haus gleiche Stadt bis 100 km II. Leistungsempfänger (Betreute Person) Einzelperson (eine oder zwei Personen im gemeinsamen Haushalt lebend) andere _______ km Ehepaar Herr 1. Anrede Frau Nachname_____________________ Geburtsdatum__________________ Vorname________________________ Größe/Gewicht___________________ Herr 2. Anrede Frau Nachname____________________ Geburtsdatum_________________ Vorname________________________ Größe/Gewicht___________________ Anschrift: Strasse______________________ Telefon______________________ Fax ______________________ PLZ, Ort________________________ Handy_________________________ E-mail_________________________ IDULO GmbH, Kolpingring 16, 82041 Oberhaching, Tel.: +49 (0) 89 215 46 743, Fax: +49 89 215 46 744; Mobil: 0172/ 78 09 699 [email protected], www.idulo-seniorenbetreuung.de Miglied im Bundesverband häusliche SeniorenBetreuung (BHSB). www.bhsb.de Ab wann soll die Betreuung stattfinden? ____________________________ Voraussichtliche Betreuungsdauer? ____________________________ III. Angaben zur Betreuung Gesundheitszustand Diagnose Patient 2 Patient 1 Altersbedingte Gehschwäche Allergien Alzheimer Arthritis Asthma Bluthochdruck beginnende Demenz fortgeschrittene Demenz Chronische Durchfälle Dekubitus Depression Diabetes Diabetes insulinpfl. geringe Sehfäigkeit Herzinsuffizienz Herzinfarkt Inkontinenz Kreislaufstörungen Multiple Sklerose niedriger Blutdruck Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall rechts links Sprachstörung Schwerhörigkeit Stoma Tumor sonstige Krankheiten beschreiben Altersbedingte Gehschwäche Allergien Alzheimer Arthritis Asthma Bluthochdruck beginnende Demenz fortgeschrittene Demenz Chronische Durchfälle Dekubitus Depression Diabetes Diabetes insulinpfl. geringe Sehfäigkeit Herzinsuffizienz Herzinfarkt Inkontinenz Kreislaufstörungen Multiple Sklerose niedriger Blutdruck Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall rechts links Sprachstörung Schwerhörigkeit Stoma Tumor Sind ansteckende Krankheiten, wie MRSA, bekannt? nein ja, folgende: _________________________________________ Pflegestufe keine beantragt 0 0 1 1 2 2 3 3 keine beantragt 0 0 1 1 2 2 3 3 Geistiger Zustand klar teilsnahmslos dement apathisch leicht dement Alzheimer klar teilsnahmslos dement apathisch leicht dement Alzheime IDULO GmbH, Kolpingring 16, 82041 Oberhaching, Tel.: +49 (0) 89 215 46 743, Fax: +49 89 215 46 744; Mobil: 0172/ 78 09 699 [email protected], www.idulo-seniorenbetreuung.de Miglied im Bundesverband häusliche SeniorenBetreuung (BHSB). www.bhsb.de Patient 2 Patient 1 Desorientierung: zum Ort zur Zeit zur Person zum Ort zur Zeit zur Person zeitweise zeitweise zeitweise zeitweise zeitweise zeitweise nein nein nein nein nein nein Stimmung: normal depressiv labil reizbar aggressiv nachts ruhig ja ja ja ja ja ja zeitweise zeitweise zeitweise zeitweise zeitweise zeitweise nein nein nein nein nein nein ja ja ja ja ja ja Kommunikationsfähigkeit: ungestörte keine eingeschränkte Sonstiges ungestörte keine eingeschränkte Sonstiges Mobilität/Bewegung selbständig mit Stock im Rollstuhl mit Unterstützung mit Rollator bettlägrig Muss der Patient angehoben werden? ja selbständig mit Stock im Rollstuhl mit Unterstützung mit Rollator bettlägrig Muss der Patient angehoben werden? nein ja nein Transfer Bett/Rollstuhl selbständig Hebesitz Lift mit Hilfe Hebegürt volle Übernahme selbständig Hebesitz Lift mit Hilfe Hebegürt volle Übernahme Treppensteigen selbständig mit Unterstützung nicht möglich Hilfsmittel: Rollator Lifter Treppenlifter Pflegebett Rollstuhl Wannenlifter Toillettenstuhl Dekubitusmatratze Rollator Lifter Treppenlifter Pflegebett nein nein nein ja ja Rollstuhl Wannenlifter Toillettenstuhl Dekubitusmatratze Inkontinenz: Urin: Stuhl: Dauerkatheter: teilweise teilweise ja nein nein nein teilweise teilweise ja ja ja IDULO GmbH, Kolpingring 16, 82041 Oberhaching, Tel.: +49 (0) 89 215 46 743, Fax: +49 89 215 46 744; Mobil: 0172/ 78 09 699 [email protected], www.idulo-seniorenbetreuung.de Miglied im Bundesverband häusliche SeniorenBetreuung (BHSB). www.bhsb.de Windeln: Vorlagen: Urinflasche: nein nein nein ja ja ja nein nein nein ja ja ja Patient 2 Patient 1 Nachtruhe Wie oft steht der Patient nachts auf? keinmal einmal 2-3mal ja bekommt Schlafmittel: nein keinmal einmal ja nein 2-3mal Besteht die Möglichkeit den Schlaf tagsüber nachzuholen? ja nein ja nein volle Unterstützun mit Hilfe selbständig Patient 2 volle Unterstützun selbständig Patient 1 mit Hilfe Körperpflege: Ankleiden Mundpflege Oberkörper Intimpflege Rasieren Essen und Trinken selbständig mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde Diät ______________________ selbständig mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde Diät _____________________ Pflegedienst Erfolgt zur Zeit Versorgung durch Pflegedienst? ja nein ja nein Wie oft?__________________________________________________ Für?: __________________________________________________ Soll der Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein unklar Aktuelle Therapien: keine Krankengymnastik ja Logopädie nein unklar andere IDULO GmbH, Kolpingring 16, 82041 Oberhaching, Tel.: +49 (0) 89 215 46 743, Fax: +49 89 215 46 744; Mobil: 0172/ 78 09 699 [email protected], www.idulo-seniorenbetreuung.de Miglied im Bundesverband häusliche SeniorenBetreuung (BHSB). www.bhsb.de Notwendige Tätigkeiten: Grundpflege (Alltagshygiäne, Ankleiden, Essensaufnahme) Haushaltsführung (Kochen, Reinigen, Wäsche waschen, bügeln, etc.) Einkaufen Begleitung zu Ärzten, Bekannten, Festen, etc. Unterstützung beim Verlassen der Wohnräume (spazierengehen, etc.) Gesellschaft leisten, Unterhaltung, Gesellschaftsspiele, etc. Kleingartenarbeit Haustierversorgung für _________________________________________ Weitere Tätigkeiten, die Sie wünschen:__________________________________ IV. Allgemeine Wohnsituation Stadt Lage: ja, vor Ort Einkaufsmöglichkeiten: Einfamilienhaus Wohnsituation: nein Garten: Bei ja, soll Gartenarbeit geleistet werden? nein Haustiere Dorf ländlich nein, ca__________km entfernt Mehrfamilienhaus Wohnung ja ja nein ja, und zwar ______________________ Wieviel Personen wohnen im Haushalt? __________________________________________ Wer wohn mit im Haushalt? ___________________________________________________ Soll auch für die im Haushalt lebende Person/en hauswirtschaftliche Versorgung mitgeleistet werden?___________________________________________________________________ nein ja Gibt es eine Haushaltshilfe? Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz? __________________________________________________________________________ Beschreibung der Unterkunft/des Zimmers der Betreuungskraft (Lage, Größe, Einrichtungen etc.) __________________________________________________________________ Ausstattung der Unterkunft/des Zimmers der Betreuungskraft: eigenes Bad eigene Küchenzeile Schrank TV Internetanschluss/WLAN (empfehlenswert!) Telefon Freizeitausgleich für die Betreuungskraft 2 halbe Tage in der Woche (muss gewährleistet sein) oder 1 freier Tag in der Woche Abholungsort: ______________________________________________ (Die Betreuungskräfte sollen von dem nächsten Zentralen Omnibusbahnhof abgeholt werden) Wer holt die Betreuungskraft ab?_____________________________________________________________ Handynummer des Abholers_________________________________________________________ IDULO GmbH, Kolpingring 16, 82041 Oberhaching, Tel.: +49 (0) 89 215 46 743, Fax: +49 89 215 46 744; Mobil: 0172/ 78 09 699 [email protected], www.idulo-seniorenbetreuung.de Miglied im Bundesverband häusliche SeniorenBetreuung (BHSB). www.bhsb.de V. Anforderungen an die Betreuungskraft Geschlecht: Alter: Körperform: weiblich männlich bis 30 bis 40 über 40 kräftig, starkes Heben Deutschkenntnisse: einfach (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig) mittel (einfaches Verstehen, Sprechen nur einfache Sätze gut (gutes Verstehen und Sprechen) sehr gut (flüssige Unterhaltung möglich) ja Kochkenntnisse: ja Führerschein: ja Nichtraucher: Tierlieb Pflegeerfahrung erforderlich mit egal egal egal ja Demenz egal egal egal egal Rollstuhlpatienten Diabetes Weitere Wünsche und Erwartungen an die Betreuungskraft: _________________________________________________________________________ Sonstige Angaben oder Fragen: _________________________________________________________________________ Hatten Sie schon einmal eine Betreuungskraft gehabt? ja nein Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? durch Empfehlung (Gutschein über 50,00 EUR für beide Seiten) Fleyer/Broschüre übers Internet Pflegedienst/Arzt Werbeanzeige in ____________________________________ Sonstiges Ich versichere hiermit, dass die oben gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Im Falle eines Auftrags wird dieser Fragebogen Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrags. -----------------------------Ort, Datum --------------------------------------Unterschrift Vielen Dank ! IDULO GmbH, Kolpingring 16, 82041 Oberhaching, Tel.: +49 (0) 89 215 46 743, Fax: +49 89 215 46 744; Mobil: 0172/ 78 09 699 [email protected], www.idulo-seniorenbetreuung.de Miglied im Bundesverband häusliche SeniorenBetreuung (BHSB). www.bhsb.de Wir werden Ihnen innerhalb kürzester Zeit ein Angebot unterbreiten und Ihnen einen Vorschlag zur Besetzung der Stelle einreichen. Die vorgeschlagene Betreuerin wir werden nur für Sie reserviren. IDULO GmbH, Kolpingring 16, 82041 Oberhaching, Tel.: +49 (0) 89 215 46 743, Fax: +49 89 215 46 744; Mobil: 0172/ 78 09 699 [email protected], www.idulo-seniorenbetreuung.de Miglied im Bundesverband häusliche SeniorenBetreuung (BHSB). www.bhsb.de
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