Anamnese-Fragebogen von: _________________________ Kommunikation Körperpflege Hören: Verstehen:  selbständig  benötigt Hilfestellung  vollständige Übernahme Sprechen:  An-/Auskleiden selbständig  nein Orientierung:  Äußert Kleidungswünsche  nein Eigene Tagesstrukturierung:  bevorzugt Baden  Sehbrille  Lesebrille  Hörgeräte ____  bevorzugt Duschen Bewegung Ernährung  geht alleine  geht mit Begleitung  kann nicht mehr gehen  selbständig  benötigt Hilfestellung  kann nicht alleine Essen und Trinken  Gehhilfe:______________  Rollstuhl Ernährungszustand: _____________________  kann sich im Bett alleine drehen  geleg. Schwindelzustände  Risiko der Sturzgefährdung  nein  nein  Risiko der Mangelernährung  Risiko der Flüssigkeitsaufnahme  nein  nein  Kau-/ Schluckstörungen  nein  nein Kostform:  normal  Diät ___________  Risiko der Dekubitusgefährdung  nein  Zahnprothesen vorhanden  nein  Risiko der Kontrakturgefährdung  nein Vollprothese  oben  unten Teilprothese  oben  unten  Richterliche Genehmigung FEM liegt vor  Hinlauftendenz  Unruhe Ausscheidung und Toilettengang  Stuhlkontinenz  Urinkontinenz  Medikamente zerkleinern  Diabetes  insulinpflichtig  nein  nein Medizinische Besonderheiten  nein  Nachtmedikation  nein  nein  Blutverdünnende Medikamente  nein  MR-Keime ____________  nein  Benötigt Hilfe bei Toilettengang  nein  Allergien ________________  nein  nein  Blasenkatheter transurethral  nein  Herzschrittmacher  Blasenkatheter subrapubisch  nein  Prothesen __________________  nein  chronische Schmerzen  nein  Stoma  nein  akute Schmerzen  nein  nein  benötigt Abführmittel  nein  Wunden vorhanden Inkontinenzartikel: ______________________  Lokalisation: _________________________               Allergien sind nicht bekannt 