Kurze Checkliste zur Borreliose

ArminLabs GmbH
Zirbelstr. 58, 2. Stock
86154 Augsburg
Deutschland
Kurze Symptom-Checkliste für Lyme Borreliose
Name, Vorname……………….……………………………….……….……… Datum: ….......…….……..
►
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Frühere oder aktuelle Symptome: Bitte ankreuzen
X
Frühere oder aktuelle Zeckenstiche
Frühere oder aktuelle Rötung(en) nach einem Zeckenstich
Sommergrippe nach in Erinnerung gebliebenem Zeckenstich
Müdigkeitszustände, Erschöpfungszustände, „Burn out“
Körperlicher und/oder mentaler Leistungsverlust, allgemeine
Schwächezustände
Nackenschmerzen / Nackensteifigkeit
Kopfschmerzen zeitweise
Schmerzhafte Gelenke und/oder geschwollene Gelenke
Allgemeine Schmerzen, Sehnen-Schmerzen (Karpaltunnel? Tennisellenbogen?)
Muskuläre Schmerzen, Muskelschwäche
Fieber / Fiebriges Gefühl / “Zittern”
Ohren: zeitweise rotes oder geschwollenes Ohrläppchen
Herzprobleme / Herzrhythmusstörungen
Husten, zeitweise Verschleimung, zeitweise Kurzatmigkeit
Nächtliches Schwitzen zeitweise, meist um .................…. Uhr (bitte angeben)
Schlaflosigkeit zeitweise, Aufwachen meist um …….. ….. Uhr (bitte angeben)
Tinnitus, zeitweise Pfeifen / Rauschen / Brummen, meist auf einem Ohr
Geschwollene Lymphknoten, wo?...........................................
Taubheitsgefühle der Arme, Beine, Hände, Füße, wo?............................
“Brennende” / ”Nadelstichartige“ Beschwerden, auch an Händen / Fußsohlen
Rückenschmerzen, Rückensteifigkeit
Zeitweise Muskelzuckungen in Gesicht, Armen, Beinen
Vermehrtes Schwitzen bei geringer Belastungsfähigkeit
Sehen: Verschleiert, verschwommen, doppelt etc.
Stimmungsschwankungen, Aggressivität, Panikattacken, Ängstlichkeit
Konzentrationsprobleme, Vergesslichkeit, Kurzzeitgedächtnis-Probleme
Dünne Haut, wie Papier, trocken, wo?...................................
Wurden Antibiotika eingenommen? Weshalb? Welche? Wie lange? Mit welchem Erfolg?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
ArminLabs GmbH
Geschäftsführer: Dr. med Armin Schwarzbach
Zirbelstraße 58, 2.Stock ∙ 86154 Augsburg ∙ Germany ∙ Tel: 0821 218 2879 www.arminlabs.com
Email: [email protected] Amtsgericht Augsburg HRB 29350 USt-IdNr: DE815543871
Seite 1

Download Report