Falldiskussionen Fall 1: Calciphylaxie (Calcific Uremic Arteriolopathy – CUA) vor Dialysebeginn Fall 2: Schwangerschaft bei Gitelman-Syndrom Prof. Dr. Sylvia Stracke Leiterin des Bereichs Nephrologie Universitätsmedizin Greifswald Ärztliche Leiterin KfH-Nierenzentrum Greifswald Fall 1: Calciphylaxie • Frau G.K. *4.1.1959 • SLE seit 1998 mit mesangioproliferativer GN – Cyclophosphamid 1998 (7 Monate), Abbruch wg. Leukopenie, Steroid-Monotherapie 1998-2005, MMF/Steroide seit 2005 – Chronische Niereninsuffizienz • • • • Arterielle Hypertonie Renale Anämie Z.n. Spondylodiszitis 2007 unter Immunsuppression Osteoporose Fall 1: Calciphylaxie • Schwer einstellbare Hypertonie: – 2x stationär (02/12 und 12/13), Unverträglichkeiten (Aliskiren Amlodipin, Dihydralazin, Doxazosin, Moxonidin, Minoxidil) • Übelkeit/ Erbrechen seit 03/14 – ÖGD: fleckförmige Antrumgastritis – Pantoprazol, Tepilta, MCP unwirksam • Kreatinin 01/2014: 200 µmol/l – 07/2014: 320 µmol/l • Bis 07/14 auch Zunahme der Proteinurie auf 8 g/d, kein Komplementverbrauch, Haut/ Gelenke unauff. Nierenbiopsie 07/2014: – Hypertensive Schädigung, 60 % globale Glomerulosklerose, mesangioprolif. und membranoprolif. GN (kein aktiver Prozess) – Keine Therapieintensivierung (hatte bereits MMF, Pred, HCQ) • 09/2014 „Durchblutungsstörungen an den Beinen, aber der Angiologe findet nichts“ • schmerzhafte, komische Flecken • sehr schmerzhaft auch an Stellen, wo keiner etwas sieht • mittlerweile seit 03/2014 Gewichtsverlust von 15 kg Histologie Histologie • Kapillaren, Arteriolen und Venolen, kleine Arterien – Gefäßdurchmesser von 30-600 µm ( 100 µm) • Intimaproliferation und endovaskuläre Fibrose mit Calcifizierung • Mediacalcifizierung (nicht immer) • Thromben seltener • Primäre oder sekundäre Rolle der Calcifizierungen? Nigwekar SU et al., Sodium thiosulfate therapy for calcific uremic arteriolopathy. CJASN 2013;8:1162-70 Klinik • Hautmanifestationen mit meist rascher Entwicklung – – – – Rötung/violette Verfärbung, gezackt/ sternförmig, länglich Erythem und Nekrose Subcutane Verhärtungen/ Kalkplatten tastbar Fettgewebsreiche Regionen (Bauch, Hüfte, Oberschenkel), aber auch distale Läsionen, Akren • Myopathie (gluteal, Oberschenkel) • extrem schmerzhaft, Hyperästhesie • schlechte Heilungstendenz der Nekrosen mit Gefahr der Infektion/Sepsis (Ischämien!) • prognostisch ungünstig: proximale Läsionen Angelis et al. 1997; Girotto et al. 2001; Levin et al. 1993, Mazhar et al. 2001; Schwarz el al. 2000 Gesicherte Risikofaktoren Chronische Niereninsuffizienz Dialysepflicht NTX-Versagen sHPT Hyperphosphatämie Erhöhtes Ca/Phosphat-Produkt Weibliches Geschlecht Adipositas Diabetes mellitus Hypalbuminämie Mangelernährung Rascher Gewichtsverlust Wahrscheinliche Risikofaktoren Fetuin-A-Defizienz Calciumhaltige Phosphatbinder Vitamin-D-Präparate Vitamin-K-Antagonisten Malignome Bei physiologischem pH-Wert, Ionenstärke und Körpertemperatur sind Lösungen mit einem [CaxPi]Ionenprodukt größer 6*10-4 M instabil und fällen spontan aus. Wie wird das verhindert? Lot´s Frau Die Moral von der Geschicht 1.Das Löslichkeitsprodukt und damit ein fundamentales Prinzip der anorganischen Chemie gilt auch für uns „höhere Lebewesen“. 2.Unsere Ur-Urahnen haben noch zu Zeiten des großen Ozeans Mechanismen entwickelt, wie man Unmengen von Mineralien mit sich herumschleppen kann, ohne darin eingemauert zu werden. z.B. die Verkalkungsinhibitoren Fetuin A, Matrix Gla Protein, Pyrophosphate etc. Jahnen-Dechent 2005 Therapie der Calciphylaxie: Notfall-Parathyreoidektomie Nigwekar SU et al., Sodium thiosulfate therapy for calcific uremic arteriolopathy. CJASN 2013;8:1162-70 Therapie der Calciphylaxie – strikte Kontrolle von Calcium und Phosphat • Gabe calciumfreier Phosphatbinder • Absetzen von calciumhaltigen Phosphatbindern und von Vitamin D • niedriges Dialysatcalcium • Cinacalcet, ggf. Bisphosphonate – konsequente Parathyreoidektomie – sterile Wundbehandlung, frühzeitige kalkulierte Antibiotikagabe und Vermeidung von chirurgischem Wunddébridement nach Diagnosestellung Therapie der Calciphylaxie – Erhöhung der Dialysedosis – Absetzen von Vitamin K Antagonisten – Adäquate Schmerztherapie !!! – Adäquate Ernährung !!! – Natrium-Thiosulfat i.v. – Vitamin K2 i.v. Fall 2: Gitelman-Syndrom • Frau K.R. *1.1.79 • Gitelman-Syndrom – Renal tubulärer Defekt mit Hypokaliämie, Hypomagensiämie, Hypocalciurie und metabolischer Alkalose – Erstbeschreibung 1966 Gitelman HJ, Graham JB, Welt LG. A new familial disorder characterized by hypokalemia and hypomagnesemia. Trans Assoc Am Physicians 1966; 79: 221–235 – Prävalenz GS 1:40.000 – heterozygote Prävalenz 1%! – autosomal rezessiv – Missense-Mutation Exon 8 und 16, Polymorphismus Exon 11 des Gens SLC12A3 auf Chromosom 16 (16q13) – SLC12A3 kodiert für den thiazidsensitiven NaCl-Transporter NCCT im distalen gewundenen Tubulus – durch den Na+-Verlust: Aktivierung des RAAS, erhöhtes Aldosteron bewirkt Na+-Reabsorption und K+-Verlust sowie H+Verlust und Alkalose – gestörte Reabsorption von Magnesium Fall 2: Gitelman-Syndrom • • • • Frau K.R. *1.1.79 Gitelman-Syndrom Patientin ist seit Jahren in Kontrolle Medikation – – – – Kalinor ret P 4x1 Kalinor Brause 3x1 Magnesiocard forte 10 mmol 4x1 Spironolacton 50 Was fehlt in der Medikation? außer Flüssigkeit... Macula densa bemerkt zu wenig NaCl – PGE2 – aktiviert RAAS – Aldosteron Ulcus ventriculi Fall 2: Gitelman-Syndrom und Schwangerschaft • 01/2014 Schwangerschaft – Gesteigerter Bedarf an Magnesium und Kalium – Zunächst Erhöhung der p.o. Dosis • Medikation – – – – – Kalinor ret P 6x1 Kalinor Brause 4-6x1 Magnesiocard forte 10 mmol 4x1 Magnesium 100 4x1 Spironolacton 50 Zwei Probleme: – Reichen die Substitutionsdosen? – Was tun mit Spironolacton? Feminisierende Wirkung im 2. und 3. Trimenon Fall 2: Gitelman-Syndrom und Schwangerschaft • Umstellung von Spironolacton auf Amilorid – Patientin sehr zögerlich, wollte lieber Spironolacton behalten – Transaminasenanstieg: Gyn. setzte Spiro ab • Amilorid über Auslandsapotheke – bei uns nur als Kombi-Präparat zusammen mit HCT oder Furo • Medikation – – – – – Kalinor ret P 4x1 Kalinor Brause 3x1 Magnesiocard forte 10 mmol 4x1 Magnesium 100 4x1 Amilorid 15 mg 1x1 McCarthy FP et al. Gitelman-syndrome in pregnancy: case reprot and review of literature Nephrol. Dial. Transplant 2010; 25: 133840 Mathen S et al. Outpatient management of Gitelman syndrome in pregnancy. BMJ Case reports 2013; doi:10.1136 Mathen S et al. Outpatient management of Gitelman syndrome in pregnancy. BMJ Case reports 2013; doi:10.1136 Magnesium 20 mmol i.v. und KCl 80 mmol i.v. 1-2x wöchentlich, Insgesamt 31x Geburt des Kindes 10/2014 5 4,5 Spironolacton Amilorid (Transaminasen) Spironolacton (Pat. selbst) 4 3,5 3 2,5 Kalium Magnesium 2 Schwangerschaft 1/2014 1,5 1 0,5 0 Natrium-Thiosulfat Unbekannt 20.8% Komplette Remission 26.4% Keine Verbesserung 5.7% Verbesserung 28.3% Deutliche Verbesserung 18.9% Nigwekar SU et al., Sodium thiosulfate therapy for calcific uremic arteriolopathy. CJASN 2013;8:1162-70 Bartter-Syndrom • Bartter-Syndrom – Renal tubulärer Defekt mit Hypokaliämie, Hypomagensiämie, Hypocalciurie und metabolischer Alkalose – Defekt des Furosemid-sensitiven Na/K/2Cl-Kotransporters NKCC2 im aufsteigenden Ast der Henleschen Schleife – SCLA12 auf Chromosom 15 für NKCC2 (=Typ 1, es gibt 5 Typen) – Na-Verlust, RR-Abfall, Katechoalmin- und Reninausschüttung: hyperreninämischer Hyperaldosteronismus mit Hypokaliämie und Alkalose – DD zu Gitelman: früherer Beginn, schwererer Verlauf, Hypercalciurie – Therapie: Elektrolytersatz, Aldosteronantagonisten, Prostaglandinhemmer (Indometacin)
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