Nachsorge nach Glaukom-Operationen T. Klink1 J. Wahl2, 1) Julius-Maximilians-Universität Würzburg 2) Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Nachsorge nach Glaukomoperation Gliederung 1. Präoperatives Management 2. Intraoperative Antimetabolitenanwendung 3. Postoperatives Komplikationsmanagement 4. Sickerkissenbeurteilung 5. Postoperative medikamentöse Wundheilung Präoperatives Management Risiko bei Trabekulektomie • Hauptkomplikation: – Vernarbung Abschätzung des Risikos • Alter – je jünger, desto höher • Rasse – schwarze Hautfarbe • vorausgegangene Operationen – – – – bindehauteröffnenede Operationen großer Kataraktschnitt sklerokornealer Tunnel filtrierende/nicht filtrierende Operationen Allergisches Kontaktekzem Bindehauthyperämie Vorbehandlung • 4 Wochen Vorbehandlung vor Trabekulektomie Fluorometholon/Ketorolac/Placebo → Weniger Needling in Steroid- und NSAID-Gruppe → Weniger post-op Medikamente in Steroidgruppe Breusegem et al Ophthalmology 2010 ‚Mainzer‘ Vorbehandlung • 4 Wochen vor dem Operationstermin lokale Antiglaukomatosa absetzen • Antiglaukomatöse Therapie mit Acetazolamid (Diamox®, Glaupax®, [Diuramid®]) oder Diclofenamid®, Dosis am Druck adjustieren, Kaliumsubstitution • 5 Tage vor dem Operationstermin lokale Applikation eines Steroids (Dexamethason) ohne Konservierungsstoffe Vorgehensweise • individuell, flexibel → präoperativen konjunktivalen Reiz gering halten • unzureichende Drucksenkung – Gabe lokaler konservierungsmittelfreier IODSenker → Carboanhydrasehemmer (Trusopt S®) → Carboanhydrasehemmer + β-Blocker (Cosopt S®) → α2-Agonisten (Clonid-Ophtal sine®) auch kombiniert – Parasympthomimetika, Prostanoide vermeiden • Steroidresponder – keine Steroidgabe Intraoperative Antimetaboliten Intraoperative Antimetaboliten MMC oder 5-FU MMC (0,5mg/ml): voroperierter Bindehaut Uveitis Sekundärglaukom (ICE, Trauma) MMC 0,2mg/ml: Standard MMC (0,1mg/ml): dünne Bindehaut Konkretes operatives Management MMC: Dosis: 1) 0.1 – 0.5 mg/ml (0.01 - 0,05%) 3 Tropfen (ca. 100 µl) auf 8x8 mm Schwämmchen oder 4 Streifen 2x8 mm Dauer: 3 bzw. 5 min MMC - Wirksamkeit • Reduktion des relativen Risikos eines Mißerfolges – bei Patienten mit hohem Risko und solchen, die erstmals eine Operation erhielten – Drucksenkung nach 12 Monaten signifikant niedriger im Vergleich zum Placebo – keine Aussagen zu Langzeitkomplikationen Wilkins M, Indar A, Wormald R. Intra-operative mitomycin C for glaucoma surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002897. Intraoperative MMC - Gabe Video!! Einlegen von vier Streifen mit Antimetaboliten Konkretes präoperatives Management Ausführliche Aufklärung des Patienten über • Dauer und Art der möglichen Nachbehandlung • Intensivierte postoperative Nachsorge = Voraussetzung für Erfolg der Glaukom-Operation. • Cave! Antimetaboliten ≠ Kinderwunsch Trabekulektomie mit intrakameralem Bevacizumab 87% 86% 71% Mit Med Ohne Med 51% Erfolg: 5 mmHg ≤ IOD ≤ 18 mmHg + 30% Vandewalle, E et al, BJO 2014 Trabekulektomie mit intrakameralem Bevacizumab Ergebnisse Bevacizumab n = 72 Placebo n = 72 p IOD PräOP 24.8 ± 8.1 25.6± 9.9 n.s. IOD 1 Jahr 11.9± 3.8 11.5± 3.9 0.69 Med präOP 2.5 ± 1.1 2.4 ± 1.2 0.60 Med 1 Jahr 0.3 ± 0.9 0.25 ± 0.8 n.s. > 5mmHg und ≤ 18 mmHg + 30% IOD ohne Med 71% 51% 0.02 > 5 mmHg ≤ 18 mmHg + 30% IOD mit Med 87% 86% 0.99 Sickerkissen-Needling 12% 33% 0.003 Vandewalle, E et al, BJO 2014 Komplikationsmanagement Komplikationen nach Glaukom-Operation Häufigkeit postoperativer Komplikationen (n = 113) Vernarbung des Sickerkissens Aderhautschwellung Vorderkammerabflachung Fibrinreaktion Verminderter Abfluß unter Skleradeckel Überfiltration Hornhautdelle 47 % 18 % 8% 5% 4% 4% 3% Picht, Mutsch, Grehn (2001), Ophthalmologe 98: 629 Komplikationen nach Glaukom-Operation Häufigkeit postoperativer Komplikationen Äußere Fistulation 2,7 % Hyphäma 1,8 % Steroidbedingter IOD-Anstieg 1,8 % Ziliarkörperabhebung 1,8 % Malignes Glaukom 0,9 % Sickerkisseninfektion 0,9 % Picht, Mutsch, Grehn (2001), Ophthalmologe 98: 629 5 Flache Vorderkammer • Hypotonie – Überfiltration – Ziliarkörperabhebung – äußere Fistulation – Folgen → Aderhautamotio → Hypotoniemakulopathie → Papillenschwellung e vacuo • Hypertonie – Ziliolentikulärer Block Therapie der Überfiltration • Kompression – Kontaktlinse (‚Megasoft‘), Durchmesser 15 mm – Druckverband • Medikamentös – Acetazolamid → Reduktion des Durchflusses – Absetzen der Steroide → Förderung der Wundheilung • Abwarten • Operativ (im späteren Stadium) – – – – transkonjunktivale Fadennachlegung (Eigenblutinjektion) (Revision mit Fadennachlegung) Barrierenähte präoperativ 3 Wochen post OP 1. Tag post OP 2 Monate post OP Eha J, Hoffmann EM, Wahl J, Pfeiffer N. Flap suture - a simple technique for the revision of hypotony maculopathy following trabeculectomy with mitomycin C. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:869-74. Therapeutische Konsequenzen bei postoperativen Komplikationen Äußere Fistulation Prüfung mit Seidel-Test • DD lokalisiert/diffus (MMC! „sweating bleb“) • Gefahr der Sickerkisseninfektion • Hypotonie (Makulaödem/ -fältelung) • Therapie: - kurzfristig Verzicht auf lokale Steroide - Acetazolamid (Flußreduktion) - Druckverband, Kontaktlinse (Megasoft) 15mm - Nahtnachlegung - operative Revision Klink T et al Ophthalmologica 2009 Video !! Mäanderförmige Naht (Limbusnaht) 5 Wochen postoperativ 5 Wochen postoperativ Therapeutische Konsequenzen bei postoperativen Komplikationen Verminderter Abfluß unter dem Skleradeckel - frühpostoperativ Leitsymptom: - flaches Sickerkissen - IOD erhöht - erfolgreiche Bulbusmassage - ggf. Gonioskopie (Abflußhindernis?) Therapie: - Bulbusmassage - Skleradeckelfaden-Laser CAVE Hypotonie,Vorderkammerabflachung! Fadenlaser: Spot: 200µm Energie: 400mW Zeit: 0,1s Blumenthal Suturelysisglas Mandelkornglas Hoskinslinse Therapeutische Konsequenzen bei postoperativen Komplikationen Steroidbedingter IOD-Anstieg Ausschlußdiagnose! Sickerkissen beurteilen! Häufiger bei Myopie, rheumatoider Arthritis, Diabetes mellitus! Therapie: - Absetzen der Steroide - evtl. nichtsteroidale Antiphlogistika - Effekt erst nach 3-8 d zu erwarten! Ziliarkörperabhebung • • • • • • Ziliarkörperversagen → reduzierter Durchfluß sehr niedriger Druck flache Vorderkammer flaches Sickerkissen Gefahr der frühen Sickerkissenvernarbung Diagnosesicherung durch UBM Ziliarkörperabhebung Ziliarkörperabhebung • Therapie – Abwarten – Zykloplegie verstärken (Atropin 6x) – (Refixation des Ziliarkörpers) Hypertonie bei flacher Vorderkammer • Ziliolentikulärer Block (malignes Glaukom) – Fehlleitung de Kammerwassers in die hintere Kammer → Verdrängung des Kammerwassers in Richtung Glaskörper → Verschiebung des Iris-Linsen-Diaphragmas nach vorne → Verschluß des Kammerwinkels – besonders hyperope Augen – besonders phake Augen: ungünstiges Verhältnis von Achsenlänge zu Linsendicke (< 4,5 : 1) Ziliolentikulärer Block VOR Zykloplegie NACH Ziliolentikulärer Block (malignes Glaukom) • Therapie – Atropin → Entspannung des Ziliarkörpers – Vordere Vitrektomie (25 oder 23 G) unter Schonung der Bindehaut und des Sickerkissens – Kataraktoperation Äußere Fistulation spätpostoperativ • an der Naht (selten) • im Sickerkissenbereich (häufiger), dünnes Sickerkissen Fistulation per continuitatem, sweating bleb • Nachweis: Seidel-Test • Gefahr: Sickerkisseninfektion, Endophthalmitis • Therapie: – medikamentös - Antibiotika lokal - Azetazolamid – operativ: - Sickerkissenausschneidung - Amnion-Membran-Aufnähung, freies BH-Transplantat Differenzialdiagnose postoperative Hypertonie / Hypotonie Hypertonie • Verminderter Abfluss unter Skleradeckel • Hyphäma in Resorption • Steroideffekt • Sickerkissenvernarbung • Malignes Glaukom Hypotonie • Äußere Fistulation • Überfiltration • Aderhautschwellung • Ziliarkörperabhebung Das Sickerkissen Sickerkissen und Wundheilung OP Steroide Vasodilatation Gefäßinjektionen Macrophagen Granulozyten Fibroblasten Korkenziehergefäße Abkapselung Mittlerer Zellscore 5-Fluorouracil-Injektionen Tage postoperativ Nach Chang u. Khaw. Surv Ophthalmol. 2000 Transdifferenzierung der Fibroblasten normal postoperative Vernarbung G. Schlunck, Würzburg Sickerkissenklassifikation Vaskularisation (nach Picht, Grehn) 3 = avaskulär 2 = wie umgebende Bindehaut 1 = verstärkt 0 = massiv Korkenziehergefäße 3 = keine 2 = in einem Drittel 1 = in zwei Dritteln 0 = gesamtes Sickerkissen 0 = keine Mikrozysten 1 = über dem Skleradeckel 2 = an einer Seite 3 = gesamtes Sickerkissen 3 = keine Abkapselung 2 = in einem Drittel 1 = in zwei Dritteln 0 = gesamtes Sickerkissen Sickerkissenklassifikation Bindehaut-TenonVerschieblichkeit Prominenz (nach Picht, Grehn) Ja / Nein ..... Hornhautdicken Intensivierte postoperative Nachsorge - IPN • Therapie bei Zeichen der Sickerkissenvernarbung • Postoperative Nachkontrollen in der „sensiblen“ Phase (5.-14. postoperativer Tag) Intensivierte postoperative Nachsorge - IPN 4 Jahres Follow-up von 177 Trabekulektomien (73 IPN, 104 konventionell): Zieldruck erreicht mit/ohne Medikamente Zieldruck erreicht ohne Medikamente IPN 93.15 % 64.38 % Ohne IPN 93.27 % 39.42 % Fisher´s exact test p = 0.0002 Therapieschema bei Zeichen der Sickerkissenvernarbung Vermehrte Vaskularisation Lokale Steroide hochsetzen bei Erfolg Beobachtung Bevacizumab? Korkenziehergefäße + Bindehaut-Tenon-Verschieblichkeit + beginnende Abkapselung 5-FU-Injektionen subconjunktival bei Erfolg Beobachtung prominente Tenonzyste Needling mit 5-FU (längere) flache Vernarbung ggf. Revisions-OP Medikamentöse Wundmodulation Die 5-FU Injektion subconjunktival 5-FU: • 5-Fluorouracil • Verhinderung der DNA-Synthese während der S-Phase des Zellzyklus (Proliferationshemmung der Fibroblasten) DOSIERUNG: • je 5 mg/ 0,5 ml 5-FU subkonjunktival • 7 x in täglichem Abstand, dann 6x in wöchentlichem Abstand • individuelle Dosierung sinnvoll und je nach Verträglichkeit erforderlich Die 5-FU Injektion SPRITZTECHNIK: • gute Lokalanästhesie (6 x Tetracain), Lidschluss! • langer Stichkanal • Einstichstelle komprimieren mit Tupfer, um Reflux zu vermeiden • Intensive Oberflächenpflege (z.B. Hyaluronsäure) • Salbenabdeckung unmittelbar nach Injektion ! • kein Verband! (Erosiogefahr bei anästhesierter Hornhaut) 5-FU • Komplikationen: – Hemmung der Proliferation des basalen Epithels der Hornhaut → Erosio corneae → Epiphora → Schmerzen → Visusabfall Therapie • Needling – Tropfanästhesie – 23 Gauge-Nadel – fächerförmige Bewegungen → Aufreissen der Tenonzyste → Abfluß von Kammerwasser unter die umgebende Bindehaut – Nachbehandlung wie nach Trabekulektomie (5-FU, oder Avastin?) Bevacizumab • Off-Label → Aufklärung • Herstellung: • Apotheke (Basislösung 100 mg auf 4 ml; portioniert auf 1 ml in Tuberkulinspritzen) • Konzentration: 5 mg/ml; verdünnt in 0,9% Kochsalz • 25 Tropfen entsprechen 1 ml • Lagerung: 2 Wochen bei −20°C; auftauen und bei 4°C lagern, dann 1 Woche haltbar • Dosierung: 6x tgl. 1 Tropfen Bevacizumab • Patienten mit besonders hohem Vernarbungsrisiko • Dauer der Therapie: 1 – 4 Wochen, (solange der akute angiogene Stimulus anhält) • Nebenwirkungen: bei lokaler Anwendungen bisher nicht beobachtet • kein Einfluß auf epitheliale Wundheilung und auf korneale Integrität Beispiel 1 12.07.2007 25.07.2007 01.08.2007 08.08.2007 Beispiel 2 Beispiel 3 2 Monate postoperativ Ohne Mit Bevacizumab Bevacizumab p IOD prä 24 ± 6 24 ± 6 0,989 IOD post 12 ± 2 11 ± 3 0,380 Erfolg 78,79% 85,19% 0,739 5-FU 6.4 ± 3.3 4.0 ± 2.8 < 0,005 Needling 14 4 0,046 IOD ≤ 21mmHg + 20% min. IOD-Senkung Follow-up 12 Monate n = 61 Freiberg F, Klink T Clin Ophthalmol 2013 Fazit • Antiproliferative Medikation – MMC und 5 –FU in der klinischen Routine verbreitet und allgemein akzeptiert – Bevacizumab in der klinischen Erprobung – TGF-β2-Antikörper ohne Wirkung oder Dosierungsproblem? Kanaloplastik • • • • Ansetzen von Medikamenten „erlaubt“ Im Verlauf Medikamentenreduktion möglich YAG-Goniopunktur selten erfolgreich Bei Fadenmigration und Uveitis, Tensio Fadenentfernung (360° Trabekulotomie) • Descemetolyse nur Viskoelastikum spontane Resorption Blut/Viskoelastikum chirurgisch entfernen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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