Wegeprotokoll (für mehr als 8 Wege) Wegeprotokoll für _________, den __.__.2015 9. Weg ____:____ 10. Weg ____:____ 11. Weg ____:____ 12. 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Welchen Zweck / welches Ziel hatte der Weg? - Arbeitsplatz - dienstliche / geschäftliche Erledigung - Schule / Ausbildung - private Erledigung (Arzt, Behörde, Bank, etc.) - Einkauf / Versorgung (täglicher Bedarf) - Einkauf / Versorgung (längerfristiger Bedarf) - Freizeit (Kino, Besuch Freunde, Sport, etc.) - Begleitung einer Person (Holen / Bringen) - Rückweg vom vorherigen Weg - nach Hause - sonstiges: ______________________ Wie groß war die zurückgelegte Entfernung insgesamt? (ca. km) Falls unterschiedliche Verkehrsmittel genutzt wurden: In welcher Reihenfolge haben Sie die Verkehrsmittel genutzt und wie lang war die jeweilige Wegstrecke? Bitte tragen Sie in den Kreis die oben angegebene Nummer des Verkehrsmittels ein! Wann kamen Sie an Ihrem Ziel an? (Uhrzeit) Wo lag das Ziel des Weges? Stadt: Ortsteil Sie können auch die konkrete Zieladresse eintragen, wenn Sie den Ortsteil nicht kennen! Wie viele Personen haben Sie dabei begleitet? Haben Sie einen weiteren Weg unternommen? - nein - ja, dann bitte in der nächsten Spalte oben wieder anfangen W>8 Seite 1 Wegeprotokoll (für mehr als 8 Wege) Wegeprotokoll für _________, den __.__.2015 13. Weg ____:____ 14. Weg ____:____ 15. Weg ____:____ 16. Weg ____:____ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ Welche Verkehrsmittel wurden benutzt? ① zu Fuß (auch Inliner, Skater, Roller) ❍ ❍ ❍ ❍ ② Fahrrad / Elektrofahrrad ❍ ❍ ❍ ❍ ③ Mofa / Moped / Motorrad ❍ ❍ ❍ ❍ ④ Pkw als Fahrer ❍ ❍ ❍ ❍ ⑤ Pkw als Mitfahrer ❍ ❍ ❍ ❍ ⑥ Bus (Linienbus / Schulbus) ❍ ❍ ❍ ❍ ⑦ Straßenbahn / Stadtbahn / U-Bahn ❍ ❍ ❍ ❍ ⑧ S-Bahn / Nahverkehrszug ❍ ❍ ❍ ❍ ⑨ Fernverkehrszug ❍ ❍ ❍ ❍ ⑩ Taxi ❍ ❍ ❍ ❍ ⑪ sonstiges: __________________________ ❍ ❍ ❍ ❍ _____km _____km _____km _____km 1.❍___km 2.❍___km 3.❍___km 4.❍___km ____:____ _______ _______ 1.❍___km 2.❍___km 3.❍___km 4.❍___km ____:____ _______ _______ 1.❍___km 2.❍___km 3.❍___km 4.❍___km ____:____ _______ _______ 1.❍___km 2.❍___km 3.❍___km 4.❍___km ____:____ _______ _______ _______ _______ _______ _______ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ weiter auf nächster Seite Um wie viel Uhr haben Sie diesen Weg begonnen? Welchen Zweck / welches Ziel hatte der Weg? - Arbeitsplatz - dienstliche / geschäftliche Erledigung - Schule / Ausbildung - private Erledigung (Arzt, Behörde, Bank, etc.) - Einkauf / Versorgung (täglicher Bedarf) - Einkauf / Versorgung (längerfristiger Bedarf) - Freizeit (Kino, Besuch Freunde, Sport, etc.) - Begleitung einer Person (Holen / Bringen) - Rückweg vom vorherigen Weg - nach Hause - sonstiges: ______________________ Wie groß war die zurückgelegte Entfernung insgesamt? (ca. km) Falls unterschiedliche Verkehrsmittel genutzt wurden: In welcher Reihenfolge haben Sie die Verkehrsmittel genutzt und wie lang war die jeweilige Wegstrecke? Bitte tragen Sie in den Kreis die oben angegebene Nummer des Verkehrsmittels ein! Wann kamen Sie an Ihrem Ziel an? (Uhrzeit) Wo lag das Ziel des Weges? Stadt: Ortsteil Sie können auch die konkrete Zieladresse eintragen, wenn Sie den Ortsteil nicht kennen! Wie viele Personen haben Sie dabei begleitet? Haben Sie einen weiteren Weg unternommen? - nein - ja, dann bitte in der nächsten Spalte oben wieder anfangen W>8 Seite 2 Wegeprotokoll (für mehr als 8 Wege) Wegeprotokoll für _________, den __.__.2015 17. Weg ____:____ 18. Weg ____:____ 19. Weg ____:____ 20. 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Welchen Zweck / welches Ziel hatte der Weg? - Arbeitsplatz - dienstliche / geschäftliche Erledigung - Schule / Ausbildung - private Erledigung (Arzt, Behörde, Bank, etc.) - Einkauf / Versorgung (täglicher Bedarf) - Einkauf / Versorgung (längerfristiger Bedarf) - Freizeit (Kino, Besuch Freunde, Sport, etc.) - Begleitung einer Person (Holen / Bringen) - Rückweg vom vorherigen Weg - nach Hause - sonstiges: ______________________ Wie groß war die zurückgelegte Entfernung insgesamt? (ca. km) Falls unterschiedliche Verkehrsmittel genutzt wurden: In welcher Reihenfolge haben Sie die Verkehrsmittel genutzt und wie lang war die jeweilige Wegstrecke? Bitte tragen Sie in den Kreis die oben angegebene Nummer des Verkehrsmittels ein! Wann kamen Sie an Ihrem Ziel an? (Uhrzeit) Wo lag das Ziel des Weges? Stadt: Ortsteil Sie können auch die konkrete Zieladresse eintragen, wenn Sie den Ortsteil nicht kennen! Wie viele Personen haben Sie dabei begleitet? Haben Sie einen weiteren Weg unternommen? - nein - ja, dann bitte in der nächsten Spalte oben wieder anfangen W>8 Seite 3 Wegeprotokoll (für mehr als 8 Wege) Wegeprotokoll für _________, den __.__.2015 21. Weg ____:____ 22. Weg ____:____ 23. Weg ____:____ 24. 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Welchen Zweck / welches Ziel hatte der Weg? - Arbeitsplatz - dienstliche / geschäftliche Erledigung - Schule / Ausbildung - private Erledigung (Arzt, Behörde, Bank, etc.) - Einkauf / Versorgung (täglicher Bedarf) - Einkauf / Versorgung (längerfristiger Bedarf) - Freizeit (Kino, Besuch Freunde, Sport, etc.) - Begleitung einer Person (Holen / Bringen) - Rückweg vom vorherigen Weg - nach Hause - sonstiges: ______________________ Wie groß war die zurückgelegte Entfernung insgesamt? (ca. km) Falls unterschiedliche Verkehrsmittel genutzt wurden: In welcher Reihenfolge haben Sie die Verkehrsmittel genutzt und wie lang war die jeweilige Wegstrecke? Bitte tragen Sie in den Kreis die oben angegebene Nummer des Verkehrsmittels ein! Wann kamen Sie an Ihrem Ziel an? (Uhrzeit) Wo lag das Ziel des Weges? Stadt: Ortsteil Sie können auch die konkrete Zieladresse eintragen, wenn Sie den Ortsteil nicht kennen! Wie viele Personen haben Sie dabei begleitet? 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