Erfassungsbogen – BU-Versicherung Die Abfrage der Daten erfolgt analog der Eingabe in das Vergleichsprogramm. Personendaten 1. versicherte Person Anrede Titel Vor- und Nachname* Straße, Haus-Nr.: PLZ Ort Geschlecht Geburtsdatum* Familienstand Anzahl der Kinder ja Raucher ja Akademiker ja Motorradfahrer Körpergröße in cm Gewicht in kg Jahresbruttoeinkommen in € Bundesland E-Mail (privat) E-Mail (geschäftlich) Telefon (privat) Telefon (geschäftlich) Telefax Bevorzugte Kommunikation * Für die Berechnung erforderliche Pflichtfelder nein nein nein Versicherungsnehmer (optional) Firma Rechtsform Anrede Titel Vor- und Nachname Straße, Haus-Nr.: PLZ Ort Seite 1 von 4 2. versicherte Person (optional) Anrede Titel Vor- und Nachname Straße, Haus-Nr.: PLZ Ort Geschlecht Geburtsdatum Raucher Akademiker ja ja nein nein Kind (optional) Geschlecht Vor- und Nachname Geburtsdatum Hauptversicherung Versicherungsbeginn Versicherungsdauer/Ablaufalter Versicherungsdauer Ablaufalter Versicherungsdauer/Ablaufalter in Jahren Mit verkürzter Beitragszahldauer Beitragszahlungsdauer Leistungsdauer Berechnungsvorgabe Garantierte BU Rente in € Zahlweise Garantierte BU Rentensteigerung (0-3 %) Beitragsdynamik (0, 3-10%) Gewinnsystem ja nein Garantierte BU Rente ………………… monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich optimiert Fonds-/ Verzinsliche Ansammlung Gewinnverrechnung Bonusrente Karenzzeit in Monaten Seite 2 von 4 Zusatzversicherung Pflegerenten-Zusatzversicherung Höhe der monatlichen PRZ-Rente bei Pflegestufe III in € Maximale Wartezeit 6 Monate Karenzzeit 6 Monate Einmalleistung Leistung zusätzlich zur BUZ garantierte Pflege-Rentensteigerung in % keine mit Leistungen ab Pflegestufe I mit Leistungen ab Pflegestufe II mit Leistungen ab Pflegestufe III ja ja ja ja 0 1 2 3 nein nein nein nein Berufsdaten Beruf Aufsichtsführend Überwiegend leitend tätig Personalverantwortung Anteil der Bürotätigkeit in % Anteil der körperlichen Tätigkeit in % Berufsstatus ja nein ja nein ……… Anzahl Mitarbeiter Beamter Besonderheiten Risikorelevante Hobbys (z.B. Fallschirmspringen) sitzende Tätigkeit ohne Schreibtisch in % Abgeschlossene kaufm. Ausbildung Angestellter Arbeiter Selbstständiger Freiberufler Beamter Angestellter ö. Dienst Person in Schulausbildung Person in Berufsausbildung Person im Studium Person im Wehrdienst nicht berufstätig Rentner Beamter auf Lebenszeit Beamter auf Widerruf Beamter auf Probe ohne Besonderheiten Schichtarbeit Akkordarbeit Schichtarbeit im Akkord Gesellschaftender Geschäftsführer (GGF) ja nein Seite 3 von 4 BU Leistungsvergleich Meldefrist mind. 36 Monate Verbindliche Fristen bei der Leistungsfallbearbeitung Verkürzter Prognosezeitraum Rückwirkende Leistung wenn Prognose (über 6 Monate) nicht möglich war Ausschließlich Prüfung des zuletzt ausgeübten Berufes Anspruch auf BU durch Pflegebedürftigkeit Verzicht auf zeitlich begrenzte Anerkenntnis der BU Verzicht auf Paragraph 19 VVG Verzicht auf Paragraph 163 VVG Verzicht auf abstrakte Verweisung Kundenfreundliche Definition der "Lebensstellung" bei konkreter Verweisung Verzicht auf Umorganisation bei weisungsgebundenen Mitarbeitern Verzicht auf Umorganisation bei Selbstständigen Geltungsbereich weltweit Verzicht auf Untersuchungen im Inland (oder Kostenübernahme) Wünschen Sie Nachversicherungsgarantien? ohne besonderes Ereignis Heirat Erreichen der Volljährigkeit Geburt oder Adoption eines Kindes Abschluss Berufsausbildung Scheidung Einkommenssprung Tod einer bestimmten Person Immobilienerwerb Existenzgründung Wiedereingliederung Zinslose Beitragsstundung Überbrückungsmöglichkeiten bei Zahlungsschwierigkeiten Müssen besondere Ereignisse abgesichert sein? Innere Unruhen Kriegsereignisse im Ausland Fahrlässige Verstöße im Straßenverkehr ABC Waffen und Terror Fahrtveranstaltungen mit KFZ Luftfahrtklausel Strahlen Dienstunfähigkeitsklausel ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja Seite 4 von 4
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